桂枝汤禁忌证和表里同病治则

招财猫 · 发表于 2013-10-20 09:52

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前些日子在一个病案中，小舞同学指出了我一个错误，在有里热的情况下开了桂枝汤的方子，回去翻书和笔记，发现自己对表里同病治则有概念搞错的地方，找出来放在这里，仅供与我有一样困惑的同学参考。

桂枝汤禁忌证

16、太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

太阳病已经发汗，卫强营弱，如果再用吐法，或是下法，或是火疗，更加伤津液，使营更加弱，此时不能用桂枝汤了。麻黄汤证的病机是外有寒邪，机体调动力量抗邪于表，于是脉管充盈，只是由于表闭，没有能够通过发汗驱邪，所以脉浮紧。而桂枝汤是解肌，同时又健胃增液，由于麻黄汤证有表闭，桂枝汤增液只能是加重病情。所以麻黄汤证不能误用桂枝汤。

17、若酒客病不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

平素喝酒的人必然体内湿热盛，桂枝汤辛甘温，增加滋腻感，喝下后湿热壅于上，引起呕吐。

19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

这种情况是体内毒热炙盛，桂枝汤辛温，反助里热。

29、伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。

证象桂枝汤，有表证，脉浮，微恶寒。但自汗出，小便多，提示由于持续失津液，过多，病邪有由表转里的趋势，不能再用桂枝汤发汗。

30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

只看第一句，证象桂枝汤，寸口脉浮而大，脉大提示里虚，津液虚，不能再发汗，如果用桂枝汤发汗，则出现四肢冷，咽干，两腿拘紧，甚至谵语。

表里同病的治则

我参考胡希恕老师和郝万山老师的讲义，对表里同病的治则总结如下：

1）治有先后的情况有三种：
A. 里虚，里虚可能是平素是阳虚的体质，得了外感易导致里虚，要先补里再去表
B. 里实，阳明腑实证，不能先下后发汗，这样表邪容易下陷，化热入里，再生里热。除非里实大且急，表证轻，这种情况应该是大承气汤证
C. 里热，要先清里热，不能发汗，不能用桂枝汤或麻黄汤。

2）表里同治：表里病机关系密切，且没有大虚大实，属于这类的情况很多，如大青龙汤证是外散表寒，内清里热，五苓散证的内疏外利，麻黄细辛汤证既补里虚同时发散表寒，等等。

贝贝妈 · 发表于 2013-10-20 11:13

银天ＭＭ学习认真，先赞一个！

我明天再细读。

wangruima · 发表于 2013-10-20 11:58

银天Ｍ

amengcat · 发表于 2013-10-20 13:09

猫大你真是好同学，我要好好学习下。

舞者女 · 发表于 2013-10-20 13:36

感谢。感谢。也清澈了我的混乱思路～～～感谢银天～～～

虚人什么什么建其中～～～就是禳外需先安内的意思～～～
太阳病表里同治的很多～～～但是，如果一个人有明显的里症～～好象大原则都是先治里再攻表～～～

junyberry · 发表于 2013-10-20 14:31

hzbaobao · 发表于 2013-10-20 14:53

谢谢银天MM总结归纳！强文啊！这篇滴内容我深有其感！所以共鸣强烈！

谢谢！再谢谢！

招财猫 · 发表于 2013-10-20 16:24

回复 5# 舞者女

所以要看什么样的里证，是里实、里热还是里虚，治疗原则不一样。

医者易也 · 发表于 2013-10-20 22:01

顶银天好文！这篇要认真念念，对表里同病的治则还没有什么概念啊。

ephd · 发表于 2013-10-21 06:40

小舞，不是说先解表再攻里吗？你反过来作甚？

舞者女 · 发表于 2013-10-21 06:45

小舞，不是说先解表再攻里吗？你反过来作甚？
8 |/ B! m5 r/ Kephd 发表于 2013-10-21 07:40

* H6 E5 u/ Q. I
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啊！啊！啊啊啊啊啊！完了。我太想当然啦。。。。

这个我很混乱。。等我再想想。。。。

ivy9 · 发表于 2013-10-21 07:32

银天MM好文

蒙城郎中 · 发表于 2013-10-21 08:11

其实不必纠结于，是先攻里，还是先解表。

历史上纠结于桂枝汤，其实是两点，一、桂枝汤属不属汗法之争；二、桂枝下咽、阳盛则毙之争。

上面宝宝说她对桂枝汤有感触，有共鸣。是对“19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”这句很有共鸣。

她找我开的第一个方子是小柴胡合桂枝汤。她那买药不方便，估计又爱吃点儿辛辣的，所以等药到了，胃有湿热，再喝这带了桂枝汤的药，就吐了，而且是吐血了。

这在临床中，服桂枝汤吐血是很常见的，“桂枝下咽、阳盛则毙”，这毙不常见。一是因为正阳明病者，不会处方桂枝汤。二是就算是正阳明者，服了桂枝汤也就吐血，不至于吐血不止而亡。一般用个薄粥养个几天胃就没事。
就还是宝宝，没几天这胃热下去了，命门火衰又重了，当时天还是较燥热，所以我就没在汤剂里加桂枝，而是用桂枝外用温命门。

其实这点，温派一直在说，温病不能用辛温解表，否则会加重病情，甚至死亡。

而大家看的《伤寒论》，多数时候不是自己去诂原文，而是看注家的，还多数是看被西医思想结合了的人的注解，所以常被他们一些“绕圈子”的话给越绕越不明白了。

如果大家回忆一下，大一时的高数老师啊、数据结构老师啊，这一些纯理论课程的老师，你们提个问题，他们多数解答让你们觉得，没提问前，我还能一知半解，一听老师串解，我越听越糊涂。

而现在流传于网上的，能让大家看得懂的，多数是从事教学为主的，他们讲的课程可以“通俗话”点。而多数以临床为主的，如胡希恕、陈瑞春、陈亦人、江尔逊、邓铁涛等人的，他们的课程难懂，因为很多术语或病机他就点一下而过，他们点透了，而你明白不了，因为基础薄了点。

而你们能听懂的，那些个老师，又多数临床少，所以就爱“绕圈子”，你能明白了，就真是造化了。

大家都在问的这个“表证”，其实就是恶寒，是“有一分恶寒就有一分表证”引出的，所以大家都在说这表证、表证，其实就是恶寒和脉浮。

而这个，其实就是温病初起时，也有恶寒，问：我能不能用桂枝汤。

是有表啊、还是有里啊，这些没必要去管！就去盯“渴”。

已伤津或无津，则不能用桂枝汤。有津则可用桂枝汤。就这么简单。

比如，明年，2014年7月23日到9月23日间。中国大陆中原地区必有以湿热下注为主的温病疫情发生（不是大疫，只是小范围的“消化系统传染病”）。

如果是恶寒重，有汗、伴有热利、高热，自然可以用桂枝汤合葛根芩连汤。

如果是恶寒重、头面浮肿，热利不止、高热，自然可以用越婢汤。

这些都有表证在，都有里证在，用桂枝，是因为虽有里热，但尚未伤津。

但如果西医一眛用黄连素来止泻，又不注意补充葡萄糖等，拉肚子不拉了，反便秘了，大便不下了，成阳明腑实了，还微有恶寒发着高热。你还用桂枝，那就是找死了。因为人家已经无津了。你就得用承气来急下存阴了。

招财猫 · 发表于 2013-10-21 08:44

本帖最后由招财猫于 2013-10-21 09:47 编辑

回复 13# 蒙城郎中

郎中这篇点的及时，容我仔细读读，再提问题。同学们，郎中在这篇里有又根据五运六气的预测了，家有父母亲戚在中原大地的明年夏秋之交就要注意了。

冬青夏荷 · 发表于 2013-10-21 09:32

hzbaobao · 发表于 2013-10-21 10:27

回复 13# 蒙城郎中

谢谢郎中！谢谢郎中！

感动啊！ ~ ~ ~

都过了肿末久了，郎中还详细记得我滴病机，每次处方，和我滴服药反映！~ ~ ~

感动啊，热泪盈眶~ ~ ~

贝贝妈 · 发表于 2013-10-21 11:09

其实不必纠结于，是先攻里，还是先解表。' F. [; g* E2 }1 O7 S

! q. H' \ Z) H) C# W1 U历史上纠结于桂枝汤，其实是两点，一、桂枝汤属不属汗法之争；二 ...
- J' ?' U+ u o蒙城郎中发表于 2013-10-21 09:11
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学习了。

郎中，“用桂枝外用温命门”是怎么个用法？没太明白。

静心 · 发表于 2013-10-21 11:11

回复 17# 贝贝妈

嗯，嗯，也想知道这个外用，看着很神气~~

蒙城郎中 · 发表于 2013-10-21 11:23

就用桂皮打碎来，用个布包着，然后放微波炉里加热，再让病人趴床上，用那布包在病人的“腰眼”处，热摩啊。

这种方法我没说过么？

amengcat · 发表于 2013-10-21 11:26

贝贝妈 · 发表于 2013-10-21 11:26

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这种方法我没说过么？% L% ` z3 Z$ e/ v
蒙城郎中发表于 2013-10-21 12:23

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明白了，谢谢郎中！

guo · 发表于 2013-10-21 11:34

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招财猫 · 发表于 2013-10-21 11:40

本帖最后由招财猫于 2013-10-21 12:58 编辑

回复 13# 蒙城郎中

再读一遍，觉得郎中写得太好了，提壶灌顶。我听讲座时，得到的印象是麻黄汤桂枝的所有表证只要有一个没有解除，都可以说是表不解，后来郎中讲座都几讲讲到过“有一分恶寒就有一分表证，过后一听讲座又有些糊涂了。郎中这样一讲，就清晰多了，表解与不解，在证抓主证是否有恶寒，在脉抓是否脉浮，其他不用管。

关于温病是否可以用桂枝，郎中所看是否已伤津或无津，有些人对渴与不渴描述不是很清晰，那是否可以用舌红，舌底干，皮肤干燥这些比较明显的症状来替代？

同学们，郎中这段信息比较多，建议大家好好读一读。

招财猫 · 发表于 2013-10-21 11:53

回复 13# 蒙城郎中

昨天中央电视台７点新闻有这样一条引起我的注意：中国降雨模式正在发生重大变化：北方雨水增加，南方开始干旱

大体是讲据有关部门测量证明青海湖的水位自２００５年降到历史最低后开始逐年上升，主要原因是一次性降雨量超过多少毫米（具体数字没有记住）的降雨增多。新闻中讲由于青藏高原的气流推动作用，中国大陆的季风性气候加强，所以暖湿气流向北，西北移动，造成了南方干旱而北方雨水增加的状况。而这个气候的变化趋势，又好象与郎中的预测有关。

而什么又导致了青藏高原的作用发生变化没有讲，郎中，能讲讲吗？

Dragoneyes · 发表于 2013-10-21 17:16

回复。

蒙城郎中 · 发表于 2013-10-21 17:26

回复  蒙城郎中
' v! }& G/ C$ y# j' M% U; e8 {  Z6 M9 m3 X6 c6 j2 X

/ y* q9 V! q' t4 u8 `7 x 昨天中央电视台７点新闻有这样一条引起我的注意：中国降雨模式正在发生重大变化： ...; a1 h9 }' n) N- O
招财猫发表于 2013-10-21 12:53
7 g  c) t: [5 n3 @* Q

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我曾经说过，五运六气是建立在亚热带季风性气候和温带季风性气候的模型下观察的。

青藏高原不属于这两个气候类型，而且汉代时，中国的古人对这地区认识也不足。

从五运六气的角度，是无法对青藏高原气候进行推导的。

招财猫 · 发表于 2013-10-21 17:58

回复 26# 蒙城郎中

谢谢郎中！

Student · 发表于 2013-10-21 22:04

回复 19# 蒙城郎中

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Hwq · 发表于 2013-10-21 23:01

carriecatt · 发表于 2013-10-22 17:33

回复 24# 招财猫

银天MM，影响青藏高原气候应该和全球气候有关了，这个是气象界比较大的课题，不知道有没有人联系五运六气去研究。

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