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伤寒条文:
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3 i' W8 x5 o( r: a82.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。
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316.少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。+ j- }' S/ i9 L: W# Q
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真武汤组方:6 c: X1 n4 e( ^- s
# m% }& z0 [/ ~$ b茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两(切)、附子一枚(炮,去皮,破八片)4 t* W( c) i. u
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上五味,以水八升,煮取三升,去滓。温服七合,日三服。; l3 S' B7 O! a" T, t0 ~
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" y( Y& E) T h" b6 C S先看82条,“太阳病发汗,汗出不解”。这一句说明病人起初是有伤寒表证在,故医者用了汗法。单纯的伤寒表证,理当汗出而解,而此处“汗出不解,其人仍发热”,一定是方法不对。进一步来说,病人除了有表证,应该还有里证在,是表里同病的情况。5 a z) _. f- d/ h' _& I1 F' {
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不久前刚刚学习了苓桂术甘汤,82条真武汤汗后出现的“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”等症状,与伤寒67条苓桂术甘汤的很相像。
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7 X, S% J' k+ t重新列出苓桂术甘汤条文如下:
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伤寒67、伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。0 M+ I, _+ s( z' R$ X* U- ^8 k
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金匮16:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
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# v& B2 s, ~: _. c! B6 C0 u* B( `, l金匮17:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。
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可见苓桂术甘汤证,也是有伤寒表证在,“若吐、若下后”,出现了“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇”等现象。以前学习时曾分析过,其原因是病人心下有水饮,故而导致了“心下逆满,…头眩,…身振振摇”,“目眩、短气”等症状。5 g' l% A, V3 N* t
5 M7 m, o9 \5 R w由此推断,真武汤证的“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”,也应该与水饮有关。现在着重分析其成因,及和苓桂术甘汤的情况有何不同。' Y2 o0 h: `/ }" z0 [
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金匮“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”有:: A) o d2 n: g$ @" O% Y% ^
" ]/ }3 g: I) O$ y, ?1 s- Y水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。水在肺,吐涎沫,欲饮水。水在脾,少气身重。水在肝,胁下支满,嚏而痛。水在肾,心下悸。夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。( }5 q' R$ o% a- J. B1 |8 X' Q
8 q3 f$ m3 {4 k2 W夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。( d8 q8 K% g9 S/ i9 @6 `) O# }
( B( g! Q3 Z q# i/ W# o' p( ?, A“水停心下,甚者则悸,微者短气”,这一句告诉我们,心下有停水,严重者会心悸;轻微者可能会有短气现象。可见真武汤的“心下悸,头眩…振振欲擗地”,要比苓桂术甘汤的“短气,目眩…”情况严重。" ^+ V: R; ?8 K' W* i
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再看“水在脾,少气身重。水在肝,胁下支满,嚏而痛。水在肾,心下悸”。
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由“水在脾,少气身重”,可以推断,苓桂术甘汤的“短气、心下逆满”,原因是“水在脾”,脾阳不振,故水湿不得运化。
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8 v. Y# {, z p4 E' A! k“水在肾,心下悸”,这种情况与真武汤相符。原因是“水在肾”,肾阳虚寒,导致小便不利;且肾火不生脾土,脾阳亦不得温,故水湿内停。 O' ]4 P2 l9 W( O# _
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再看“头眩,身瞤动,振振欲擗地”,就容易理解了。体内有水饮,水气上冲,自然会头重头眩。
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“瞤动”,即身上的肌肉一阵阵地抽搐、跳动。“振振欲擗地”,就是病人身体不由自主地颤抖,甚至站立不稳。
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: u$ R$ e! S4 d4 o5 e1 Z3 I+ m3 [为什么误汗后身体会“瞤动、振振欲擗地”?这一点在学习苓桂术甘汤时也分析过。对于水饮病人来说,脾运化失常,体内的水饮如废水般阻塞了人体气机,导致病人津液不足。若再误用汗法,无异于雪上加霜,使得维持人体正常运行的津液愈加虚亏。一时间流失大量阴液,则筋脉不得濡养。而真武汤的病人本就肾阳虚寒、怕冷,恶寒的同时津液又严重虚亏,就会出现“身瞤动,振振欲擗地”等振栗症状。4 |4 u& T5 q" {7 h& c4 \
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从上述分析中,也可以看出,真武汤证明显比苓桂术甘汤的要严重。/ y0 f( |3 L; T0 B
' C9 b' v- m8 _. b; A9 S所以82条的真武汤证,就是肾阳虚寒,内有水饮的一种情况。因湿在体内,不可先用汗法,必须先去停水才行。
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再分析316条,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。
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“少阴病,二三日不已”,从此句来看,病人起初可能是太少两感,太阳和少阴同时受寒而发病。
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那就有两种可能。一是少阴病初起时,进行了治疗。但因治法不当,二三日仍未好。另一种可能是没有寻求医治。
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4 W; y7 } N0 Q: S4 s到了四五日,有了新症状,出现了“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”。后面已经说明了,病未好,又出现新症状的原因是“有水气”。
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; Y( ~2 Y, q! x# n4 p4 j“腹痛”原因有多种,但结合此条文后面的“自下利”来看,应是肾阳虚寒,进而导致了脾寒。应该是少阴病初起时没得到及时、有效的治疗,导致病邪传经。
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“小便不利,四肢沉重”,这是体内有水气的主要症状表现。内有湿,又不能通过小便正常排出,那么水饮很容易溢于四肢,导致“四肢沉重”。水湿严重者,气机阻塞也会更重,故会有疼痛感。3 C K- i( y% d0 C& L9 T
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“其人或咳,或小便利,或下利,或呕者”,这些都是或然症状,因个体不同,表现也会有差异。' ]) }0 b# q8 k+ h L" a% J# E7 A
/ o: d0 w' n# A, }+ y3 k从人体先天气机来分析,肾阳虚寒,则肾火不生脾土,于是脾阳不得温;脾阳不温,则脾土不生肺金,于是导致肺气不宣,就可能出现“咳”。另外,水气上冲,水邪犯肺,也可能会有“咳”的症状。. L/ b9 G* ^5 i5 l) N1 Z4 d& w
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若水停胃脘,胃气上逆就可能有“呕”。小便不利,常常伴有便溏,或“下利”现象。
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! j7 ~# k2 V; W N( V: @3 W总之,或然症状的根本原因仍在于体内有水饮,必须先去停水,故“真武汤主之”。
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再来分析真武汤的方剂组成:茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两(切)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。
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茯苓味甘、性平,可以益脾和胃、宁心安神,利尿去湿;白术可以健脾祛湿。茯苓、白术二者合用可以更有效地利尿、去停水。) w8 c( c7 f0 ?1 D9 h( b* v
6 F: v: o0 i4 v炮附子可回阳救逆,温里逐寒,在此方中是用来温补肾阳。
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芍药味酸、性微寒。张仲景的方子中,但凡有腹痛的,必用芍药。316条中已明确指出有“腹痛”症状。82条的真武汤证,虽未提及腹痛,但肾阳虚寒继续发展,很容易出现腹痛现象。
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4 r# v+ e2 @/ P3 D+ o生姜性热味辛,可以温中、回阳。因水邪犯胃,病人欲呕,生姜可以温化胃中水饮,起到止呕的作用。另外肾阳虚寒,也会导致脾阳不温,生姜亦有温脾之功效。, R% T H2 H: O9 s! S3 f' W% g
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! p T. l& Q% ]0 e总结,真武汤的主要病机是,肾阳虚寒,阳虚水泛。 |