桂枝二越婢一汤

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伤寒原文：

27．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

桂枝二越婢一汤方：
桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙，各十八铢） 大枣（擘，四枚） 生姜（切，一两二铢） 石膏
（碎，绵裹，二十四铢）
& ^" |3 G/ G4 V上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本
: {& H0 d- X& q$ M2 J% P云∶当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。(臣亿等谨按桂枝汤方∶桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方∶麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之∶桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢、生姜九铢、甘草六铢、石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云∶桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》∶一云起脾汤。)

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条文第一句是“太阳病，发热恶寒”，这个发热恶寒说明了一个问题。病人很可能是太阳伤寒证，仲景在伤寒论里面并不混用“恶风”和“恶寒”，这里这么一说，说明病人怕冷的情况比单独的太阳中风证要严重。“热多寒少” 这个如果和前面的“发热恶寒”连起来一起看的话就因该是“发热多，恶寒少”的意思。这里恶寒已经算比较厉害的怕冷了，如果发热比恶寒更多的话，难道是发高热吗？这里好像也解释不通。如果我们往回倒两条，看25条：

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25、服桂枝汤，大汗出脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

伤寒的条文一般惜字如金，以前讲的内容后面能省略的就不讲了，经常条文字面上没有的内容前面条文里面都可以看到很多信息。25,26,27这三个条文可以看出来，都是太阳病发汗太过以后发生的各种情况。这个25条提及了“形似疟”，一天反复发热恶寒数次。如果27条有这个“形似疟”在里面，这个“热多寒少” 就比较容易解释了，发热的情况多于恶寒的情况，这个事实上也是正邪相争的特点。显然在这里病人正气已经有所不足够，无法一直抵抗邪气。

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再看脉，“脉微弱者，此无阳也”，这里的脉微和脉弱各代表什么意思呢？

金匮要略里面有篇专门讲脉法的：

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平脉法第一

问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者，何也？

师曰：阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之也。何谓阳脉不足？

师曰：假令寸口脉微，名曰阳不足。阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。何谓阴脉不足？

师曰：假令尺脉弱，名曰阴不足。阳气下陷入阴中，则发热也。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉涩者，荣气微也；其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针则血留不行，更发热而躁烦也。

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平脉法第二

寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮。荣卫不能相捋，三焦无所仰，身体痹不仁。荣气不足，则烦疼、口难言；卫气虚者，则恶寒数欠。三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。

寸口脉微而涩，微者卫气衰，涩者荣气不足。卫气衰则面色黄，荣气不足则面色青。荣为根，为叶，荣卫俱微，则根叶枯槁，而寒栗、咳逆唾腥、吐涎沫也。

寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空；缓者胃气实，实则谷消而水化也。谷入于胃，脉道乃行；水入于经，其血乃成。荣盛则其肤必疏，三焦失经，名曰血崩。

寸口脉弱而缓，弱者阳气不足，缓者胃气有余，噫而吞酸，食卒不下，气填于膈上也。

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仲景在平脉法第一中提到寸口脉微是阳不足，尺脉弱者阴不足。所谓阳不足够也就是气不足，阴不足就是血虚。在平脉法第二中提到寸口脉微，则卫气不行，衰，疏泄，如果寸口脉弱则阳气不行。仲景在条文27中并未提到号的是寸关尺哪一部脉，但是我们依然可以推断，病人如果有“脉微弱”的问题，只有两种可能，阳气虚或者阴阳两虚。仲景在“脉微弱者”后直接跟了“此无阳也”，显然这里的“脉微弱”是指寸口脉微弱。因为本身寸口号的就是阳脉。

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此方名为桂枝二越婢一汤，是桂枝汤的加减，条文第一个词又是“太阳病”，这又给了我们另外一些线索：

1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

2、太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风。

12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发；阴弱者汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

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上面三个条文显示，桂枝汤用于太阳中风，太阳中风的脉是浮缓的，第12条说的“阳浮而阴弱”甚至暗示了桂枝汤证里面尺脉弱。所以我们可以推断桂枝二越婢一汤的脉象是寸口脉是浮缓，微弱，尺脉弱。这个信号说明病人阴阳两不足，有阳气不足还有阴血不足，这样后面的“不可发汗”就很好理解了。如果在重新看看金匮平脉法第二中的条文：

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寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空；缓者胃气实，实则谷消而水化也。谷入于胃，脉道乃行；水入于经，其血乃成。荣盛则其肤必疏，三焦失经，名曰血崩。

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这里我看可以看到，在这个桂枝二越婢一汤证的脉象显示，病人因该有“卫气疏皮肤空且胃气实”。 前面我们还推测这个27条中间应该有个“形似疟”在里面，金匮里面也提到了疟疾的辩证：

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疟病脉证并治第四

1．师曰∶疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者，下之瘥，弦迟者，可温之；弦紧者，可发汗、针灸也；浮大者，可吐之；弦数者，风发也，以饮食消息止之。

这里提到真正的疟疾都应该是弦脉，我们这里的“形似疟”完全是浮脉，应该能比较容易的和疟疾区分开来。

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接着看药物组成，在看药物组成之前这个方名是“桂枝二越婢一汤”，桂枝汤调和营卫解肌祛风，但是这个越婢汤是干什么的？越婢汤在金匮要略水气病脉证并治第十四中有记载：

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风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。(23)

关于风水的定义，在金匮要略水气病脉证并治第十四的最开头提到：

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师曰∶病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂

癞；气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

3．寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。

4．太阳病脉浮而紧，法当骨节疼痛。反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。

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根据上面文字叙述，风水当见浮脉，且有恶风，气虚，外征骨节疼痛。而且可以看到面目肿大，眼睑肿如卧蚕状, 不口渴。

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桂枝二越婢一汤的药物组成如下：

桂枝 芍药 麻黄 甘草各十八铢 大枣 四枚 生姜 一两二铢 石膏 二十四铢

越婢汤的药物组成如下：

麻黄六两 甘草二两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚

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桂枝二越婢一汤里面包含桂枝汤和越婢汤的全部药物组成，其中越婢汤的剂量远远低于越婢汤原方的剂量，桂枝用的是3/4两 ,大概是原方1/4的剂量,石膏是原方1/8的剂量,这样比的话就是桂枝二越婢一的比例了, 具体分析可以看编注宋版伤寒论宋臣方后那段文字. 从药物的组成和剂量上来看,我们可以作出一些推断:

1. 用了桂枝汤的所有药物, 加上前面脉象的推断,所以此方证应该有汗出.

2. 用了石膏一两, 此方证有阳明里热, 有烦躁，但是并不是太重

3. 越婢汤的比例用的出奇的小, 所以推测风水的症状不严重, 从外观上来推测的话应该是仅能见到轻微浮肿，或者甚至看不到浮肿。

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这个方子总结起来还有点麻烦, 太多内容了:

推测桂枝二越婢一汤针对的病机是外有表寒, 内有阳明里热的风水, 且病人阴阳两虚.

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关于外有表寒内有里热，我首先想到的是大青龙汤，但是很显然大青龙汤和桂枝二越婢一汤有非常显著的区别，一个是高热无汗烦躁欲死，脉浮紧或浮数，一个是表有风水，内有里热，脉浮缓微弱。应该从程度上来说，大青龙汤的病症比桂枝二越婢一汤要严重一些。

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此外，这个病应该还有一些特点：

1. 病人病的是风水，应该面部，手脚能见到一些浮肿，因为并不重，所以并不确定能100%看到

2. 很可能会有发热恶寒，一日交替几次，发热的情况多于恶寒的情况

3. 病人必见太阳中风的表虚证，发热恶寒，有汗出

4. 病人或素来体虚，或出汗太过，所以脉搏微弱

5. 有阳明里热症，但是因为病的是风水，所以应该不会口渴。或能见到面红，烦躁，小便黄黄等症。

后记:

今天查询资料的时候偶尔发现了关于此方剂的一个观点: 皇汉医学认为，此段错简，应该是太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤脉微弱者。此无阳也，不可发汗。这么一解释好像就更加有点对头了, 这个方证本身是个小汗方,多少能发点汗出来, 但是目前条文似乎有点矛盾, 这么一解释好像通顺了很多. 虽然我也不知道对还是不对, 权当一家之言放在这里. 一年后重新读的时候可能会有感悟吧. 另外还有就是没有解释"宜桂枝二越婢一汤"中的宜字, 不是我忘记了, 实际上是我不知道如何解释, 因为我没有看到主之的条文, 没有办法对比. 有点无从下手的感觉.

医者易也

博士对“脉微弱者，此无阳也”的论证非常有看头，

冬青夏荷

太高级了，看不懂顶一下！

amengcat

我觉得要先洗个澡，薰点香再来看，心不宁只看得懂字。

Jane

吼吼，这金匮要略和脉法都上了，不懂啊！

贝贝妈

谢谢小Ｅ，又是一大篇！
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6 c" M- I5 f) A3 ~保存慢慢读。

招财猫

仔细读了，对脉与证如何联系起来有新的认识，谢谢！

”根据上面文字叙述，风水当见浮脉，且有恶风，气虚，外征骨节疼痛。而且可以看到面目肿大，眼睑肿如卧蚕状, 不口渴”这段让我想起，我以前帖的我孩子朋友面目肿大，让孩子认不出来的病案，估计应该用越婢汤。