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茯苓四逆汤，在伤寒条文里，只出现一次：
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69、发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之。
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茯苓四逆汤方：
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( J' u5 G- G+ L3 i茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半
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右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。1 J: P: h0 m$ c3 ?. m" v8 u# B
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& h1 U7 x0 M% U6 `( r6 B此条文出现在“辨太阳病脉证并治中”篇里面，应是太阳病误治后导致的一种病机。
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“发汗若下之”，太阳病发汗后都会出现什么情况？查了69条上下的条文，挑出下面几条：1 y$ u7 @ Y' O/ M1 c. c
|& H4 C* I8 _6 X3 N2 q70、发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。, {1 P. x1 ~0 }9 {2 w! Z
71、太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之。6 u0 w* C |0 X8 R, ^; A+ Y4 e
73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。. E0 [6 Y0 I# _0 M1 ?# w" O
! n! L; B" [& A可见，太阳病发汗后，可能有70条的“不恶寒但热”；或71条的“大汗出胃中干，烦躁不得眠”；或73条的“汗出而渴”等症状。4 @" j7 E1 G; t o* P
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“发汗若下之”，发汗后为什么又会“下之”呢？
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一种可能是病人有表证兼里实。但结合“茯苓四逆汤”的药物组成来看，四逆汤是回阳救逆的，所以病人原有里实的可能性不大。' X) X9 k6 t) V& G& q) U
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所以更可能的是发汗太过，导致病人“大汗出胃中干，烦躁不得眠”；“汗出而渴”；或因过汗伤阴，出现“不恶寒但热”等表面现象。这时若按71条所述，“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”应该没有问题。但医者可能误认为病人“不恶寒但热”是阳明有实热，以为是70条的病机，于是在汗后又用了下法，导致误治。. ]2 I6 E, @. Y/ M/ E% ^
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“发汗若下之”，可能出现哪些情况？
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9 Q+ p0 [! I6 t90、本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。
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此条文明确指出，“本发汗而复下之，此为逆也”。那么所犯何逆，会有何后果呢？看下面的条文：4 q% a9 U# `" J5 w, g5 K/ U
1 k- x9 h* r! e" e* n; ^$ [% w91、伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
/ X) q9 f% Q1 z158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。
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2 X* ^0 M0 m( ] u9 S! `( ^( `2 I' n从91和158条可以看出，伤寒误下后可能会出现下利不止现象。究竟是哪种类型的下利，还要继续分析第二句，“病仍不解烦躁者”。
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6 ]. t. Z7 t- q为了理解“烦躁”的起因，看看下面两个有“烦躁”现象的伤寒条文：% d; {0 G7 e4 C/ C& i( l, _" j$ C
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$ b2 D6 D1 E! ?% p29、伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。7 I$ d' y8 z) n+ h
* [3 n, K- v$ O+ ?61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
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29条提到，“…心烦…烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。! D. Y& W4 K4 s" N+ l# N8 o3 K% W
61条有“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。7 D/ y9 @4 q( y/ E
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两个条文里都有“烦躁”，都用到了干姜。郎中讲过，“干姜就是复其阳，去其烦的”；“烦为阳证，躁为阴证”。以此推断，此处“烦”可能是过汗伤了心阳，导致心阳虚衰。
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“躁”不难理解，大汗伤津，必然导致躁动。所以“病仍不解烦躁者”，实际上意味着病人在“发汗下之”后，出现了心阳虚衰，阴阳俱虚的状况。/ ~+ L9 b, x; }- P7 v8 B2 E) o! E
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既然病人经过汗、下后，出现的不是栀子豉汤证，而是阴阳俱虚，烦躁，下利，可见病人平素就有轻微里虚寒，用了汗、下法才会下利不止。
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+ b0 p7 V0 C" y2 e7 B3 v! g6 k91条已经指出：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。救里宜四逆汤”。
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$ y+ g$ i8 k* H9 g- G9 ]' v8 y加上病人还有“烦躁”，而茯苓有安神健脾之功效，人参可以生津，所以茯苓四逆汤的主要病机应是：里虚寒，阴阳俱虚，心阳虚衰。 |
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发表于 2014-2-28 12:08:38
发表于 2014-2-28 12:50:42
楼主
2 ?# y( @9 f2 s/ F5 L' m
你力气不够让土豆M帮你。
发表于 2014-2-28 20:00:54
