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半夏泻心汤 : l1 x! y4 m. O0 n
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出处：《伤寒论》，《金匮要略》 伤寒条文149：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
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半夏泻心汤方 半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 人参三两 甘草三两（炙） 黄连一两 大枣十二枚（劈） 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 . h8 Z5 {: D3 x* a3 w6 t
/ y# b: l6 u" h! n; i1 y0 ?条文分析： 心下满而不痛者，此为痞。心下痞是泻心汤的主要症状。条文提到呕而发热，且不是柴胡汤证，可见半夏泻心汤证的主要症状有呕吐和心下痞。金匮中描述半夏泻心汤症状有三个：呕吐，肠鸣和心下痞。呕吐是胃气上逆的表现，肠鸣是脾虚的表现。 另外，根据方中成分的干姜，甘草，人参，大枣可以推测半夏泻心汤证可以见到脾虚寒的症状；方中的黄芩黄连可以推测中焦有热，所以可知半夏泻心汤是用于治疗寒热错杂的一个方。 ) R% ?9 A6 T/ {% C9 u
, I7 d, b! Y7 U/ `% {# W- U针对病机： 寒热错杂，中虚热结
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; E( O% \3 U+ O3 _病机解释： 少阳病当以小柴胡汤和解之，但医家却未能申明病机，反用下法，下后伤及太阴脾之阳气，且使半表半里之少阳热邪传于阳明胃腑。脾虚则不能升清，胃实则不能通降，且脾胃为全身气机之枢纽，今升降失司，气机失于调畅，故见心下痞。经云：诸呕吐酸，皆属于热，阳明有热，故见呕吐。脾虚无力升清，故见肠鸣泄泻。因此综合本方病机，当为太阴阳明合病，通俗所讲，为脾弱胃强。弱者：脾阳气耗伤，失于升清；胃强者，阳明里热已成，失于通降。本病病位在胃，关乎于脾。病性属寒热虚实错杂。
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主要症状和辩证要点： 心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为辨证要点。
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: a" D7 A% ^; |; c* L) |常见症状： 心下痞满（胃脘部胀满，胸闷，或有疼痛）--- 必见 呕吐（胃泛酸而吐酸水，朝食暮吐）--- 必见 舌红苔黄腻 --- 常见 腹泻，肠鸣 --- 几乎必见，或交替发生 其他脾虚症状（如腹胀，腹痛，放屁多）--- 常见 呃逆，干噫食臭 --- 常见 慢性胃病 --- 常见 食欲不振，精神疲乏 --- 常见
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各家论述： . @3 ^, I% t/ j) a/ Y
4 A; h. c6 V2 b5 m, a& |- D吉益东洞《药征》 主治痰饮、呕吐也，旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣， 主治结滞水毒也，旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛 , _+ }8 Y- n' R
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郝万山 半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，气机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆消痞。半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子，今天我们在临床上广泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。
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刘渡舟 慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手，脾胃之气不和，升降之机乖戾，使气痞于心下而成心下痞。 本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣组成。它是治疗脾胃之气失和，心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以人参、草、枣以补之。本方清上温下，苦降辛开，寒热并用，以和脾胃，为治疗心下痞的主方，也是导师治疗慢性胃炎的常用方。 ' O7 U: a: p3 ?9 d% Y3 Q
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陈瑞春 半夏泻心汤，方中以黄连、黄芩苦降泄热，以清泄胃热，干姜、半夏辛开散痞以温燥脾湿，配参、草、大枣以补脾胃之虚，全方功能调和寒热，虚实兼顾，脾胃同治。是治疗脾胃虚弱，湿热并存所致的脘腹痞满、心烦、呕吐、肠鸣、下利的代表方。 泻心汤类方的病机，概括起来说，是由于脾胃气虚，气机壅滞，导致寒热并存，虚实夹杂。《伤寒论》说：“病发于阴，而反下之，因作痞也。”这就是说，凡胃阳不足之人，内无痰饮，误下而伤胃气，客邪结于心下因而成痞满。 寒热痞满的病机是脾胃寒热夹杂，虚实并存。《伤寒论》中半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证等，它们和实热痞、虚寒痞都有所不同。其中半夏泻心汤证的病机，是寒热互结于胃，而又脾胃中阳不足，深究其原因，或误用寒下，或湿热留滞，以致由胃及脾而损伤中气，故用参、草、枣以补益中气，虽然有甘味壅满之说，但因痞满而属于虚实夹杂，用甘补之品也是在所必需，绝无助湿作满之弊。 泻心汤类方诸症，在《伤寒论》的原文中，没有提到舌苔如何，个人认为，病在脾胃，舌苔变化是一个重要的诊断依据，不能不辨。在此，想引用叶天士《外感温热病篇》的一段话来弥补这个不足。他说：“人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，„„必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随症治之，或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞。”叶氏提出了辨痞满的舌象鉴别，又指出了应用开泄和苦泄的不同，确实是经验之谈。一般来说，凡运用泻心汤方时，必须分清湿热偏重而辨证用药，热偏重而舌苔黄浊的，宜用苦泄法，湿偏重而舌苔白或黄白相兼或灰白不燥的，宜用开泄法。叶天土对舌象观察的经验，作为辨别痞满证的诊断依据之一，是值得临床借鉴的。
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! ^. \/ f6 W1 U0 Q( ?* I3 O李东垣《东垣试效方》 “《五常政大论》云，土平日备化，备化之纪，其养肉，其病痞，阴所至为积饮痞隔。夫痞者，心下满而不痛者是也。太阴者，湿土也，主壅塞，乃土来心下为痞满也……仲景立泻心汤数方，皆用黄连泻心下之土邪，其效如响应桴。”李东垣把内伤心下痞证定位在太阴湿土壅塞，泻湿土壅塞有赖黄连。故方中黄连重用，合以枳实、厚朴，苦以下气，开壅泻痞。上三味为方中主药。证有虚实，黄连、枳实、厚朴所泻之痞为实。从内伤考虑，倘证有脾虚，自当合用补虚之品，故李东垣选用了与四君子汤合方。
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* t$ J9 ^8 {9 q; y秦之桢《伤寒大白》 泻心汤五方，三方皆用干姜、半夏、黄连、黄芩，两热两寒，豁痰清热。此方因汗出表解，胃阳虚，不能敷布水饮，腹中雷鸣而下利，故用生姜佐干姜和胃阳，此以痰热方中化出逐寒饮之法。 " r' ^7 _" t7 g! E5 o& \1 J
9 U/ K" D; c. z8 m魏荔彤《伤寒论本义》 雷鸣下利，亦是中气运行不健之故，鸣则为虚，利则为实；痞硬少气为虚，干噫食臭为热。虚热二字，合成此证。此生姜泻心以苦治热，以甘补虚，以辛散痞，为对证之剂也。
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- O( W' W& k& E' d& X王子接《绛雪园古方选注》 泻心汤有五，总不离乎开结、导热、益胃，然其或虚或实，有邪无邪，处方之变，则各有微妙。先就是方胃阳虚不能行津液而致痞者，惟生姜辛而气薄，能升胃之津液，故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳，黄芩，黄连泻阳以交阴，人参、甘草益胃安中，培植水谷化生之主宰，仍以大枣佐生姜发生津液，不使其再化阴邪。通方破滞宣阳，是亦泻心之义也， 4 N7 m! K+ i: }8 c7 R, p/ F
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赵以德《金匮玉函经二注》 自今观之，是证由阴阳不分，塞而不通，留结心下为痞，于是胃中空虚，客气上逆为呕，下走则为肠鸣，故用是汤分阴阳，水升火降，而留者去，虚者实。成注是方：连、芩之苦寒入心，以降阳而升阴也；半夏、干姜之辛热，以走气而分阴行阳也；甘草、参、枣之甘温，补中而交阴阳，通上下也。
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柯琴《伤寒来苏集》 伤寒5-6日，未经下而胸胁苦满者，则柴胡汤解之；伤寒5-6日，误下后，心下满而胸胁不满者，则去柴胡、生姜，加黄连、干姜以和之。此又治少阳半表半里之一法也。然倍半夏而去生姜，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳。君火以明，相火以位，故仍名曰泻心，亦以佐柴胡之所不及。 % s3 V2 e( v" \2 C" N4 r) x; J
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汪昂《医方集解》 苦先入心，泻心者，必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也；辛走气，散痞者必以辛，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也；欲通上下交阴阳者，必和其中，故以人参、甘草、大枣为使，以补脾而和中。
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/ o8 F p% t; D! U4 Q1 j$ D2 O尤怡《金匮要略心典》 是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘草则补养中气，以为交阴阳，通上下之用也。 " [, b' w! |+ N# W6 u
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张秉成《成方便读》 所谓彼坚之处，必有伏阳，故以芩、连之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡湿热为病者，皆可用之。但湿浊粘腻之气，与外来之邪，既相混合，又非苦降直泄之药所能去，故必以干姜之大辛大热以开散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通阴阳行湿浊，散邪和胃，得建治痞之功。用甘草、人参、大枣者，病因里虚，又恐苦辛开泄之药过当，故当助其正气，协之使化耳。 | 
发表于 2013-11-11 23:58
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