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此文根据郎中的指导修改过。以前，都是抄书，统计病案。自己并没有认真的思考。 这个是新版的心得笔记试用版，以后尽量都这样写恐怕会能多学到一点东西。' n: B, Q0 T+ L" c6 l ]; I" x- d
总体原则是：以经解经，主要讲述自己对经文的理解; w% [% a- j g5 V
5 x! A5 k0 E* u0 C% i============================== 下面笔记开始=========================2 w% H& [ o* V4 L; Y
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半夏泻心汤: 《伤寒论》149条：
1 p" G5 X" |8 a* r0 O l u, @伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。- X. @! }. T$ y. o
3 d7 L) ~. J( C0 m' J: K生姜泻心汤: 《伤寒论》157条：
1 J8 k* V# C; }) n. R3 \# ^伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。' R! u+ Y( S! t3 C3 N! C
$ J6 T$ D; c+ D4 K7 u! k6 y. P" o甘草泻心汤: 《伤寒论》158条：; M3 b% u3 a/ m! ?8 F# B. f O1 l* R+ Z
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。+ u$ w5 J% l+ ~. U4 b
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讨论：1 a: G. X( L6 _& J) X9 ~
从条文字面上来看，半夏泻心汤证是小柴胡证误下而来。甘草泻心汤条文描述“伤寒中风，医反下之….”，伤寒和中风是表证，仲景的基本治疗原则是先解表后攻里。详见条文44“太阳病外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者宜桂枝汤。”
" y! H) U+ T8 M* ]& d生姜泻心汤证条文中未说明是否是因为伤寒误下造成，直接说了病人“胃中不和”，开始我以为是因为病人体虚发汗后发病了，后来郎中解释说这个是病人本来就有胃病。6 h& P7 G/ R1 I5 o3 S- O
另外，这里暂时不讨论的大黄黄连泻心汤相关条文164也提到“伤寒大下后复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”上面几个有心下痞症状的泻心汤多数是因为“下”之误而致。
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9 F8 q( [8 k: E$ B7 M现在看看为什么伤寒中风下之后有可能会导致诸泻心汤证，这样可能有助于我们对泻心汤针对病机有所了解。) h3 }! V& a9 D! S, ?2 S
首先看小柴胡汤证的相关条文：2 v; A3 z! Z5 |* G3 t
第一条是著名的96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
% `" }5 ~1 [& @7 `- m" X从条文来看，小柴胡汤证的来源也是伤寒中风，所以这样看来半夏泻心汤的成因其实和甘草泻心汤的成因就更类似了。小柴胡汤证是太阳表证入里的途径之一，邪气入了少阳。条文265“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和烦而悸。”
' I$ u7 }! y5 Y4 p7 s条文264“少阳中风，两耳无所闻，目赤胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”; W2 y- K% d+ T
条文265“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和烦而悸。”
( T( F, E6 N0 w# ^ p邪入少阳，禁汗，禁吐，禁下。因该怎么办？只能用小柴胡汤和解少阳。从上面三个条文我们还可以看到胃气和很重要。 先看汗，265条说明，少阳发汗会伤到胃中津液，胃不和则烦而悸；吐显然是会伤胃气，诸吐症如小柴胡汤证是胆热犯胃，小半夏汤，小橘皮汤证都是胃气不和升降紊乱的结果。没事找事的催吐，当然是人工制造胃气不和；再看看下，阳明腑实证的基本治疗方法就是泻下，下的目的是为了和胃气，如果少阳证用了下法，按条文265的说明就会“悸而惊”。 这里可以初步得出结论，邪入少阳，禁汗，禁吐，禁下的目的就是为了保护阳明津液，令“胃和则愈”。0 I" X( O9 q; t" B
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再回到泻心汤条文上，半夏泻心汤的149条说的非常清楚了，少阳病误下了之后，如果脉证没有发生变化，一般就接用小柴胡汤治疗。
J. E7 l, J3 [, Y$ x那如果脉证发生变化会发生哪些变化呢：: H& U9 y+ n Y* b' j! C( I
条文131“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”，
( |7 k- ?8 v2 o; J如果病人是“病发于阳”，下之后那可能就是结胸证了，用大陷胸汤治疗。如果是“发于阴的”人给就有可能给整成泻心汤证了，这个半夏泻心汤证的“满而不痛者”，就是心下痞证，这个是伤到胃气了，胃不和。半夏泻心汤的条文里面只有这么一个症状，心下痞，就可以“宜半夏泻心汤”了。 郎中给我解释了这个“宜”和“主之”的区别。) E3 f! ]) R }4 W
宜：就是可以用，适用的意思1 H) a" F7 F7 ]8 o9 L, L
主之：我就是针对这个病的，舍我其谁
( f9 E4 a, x6 x+ ^0 S# I y/ l/ J郎中接着解释说，这里用宜半夏泻心汤的意思是说，只要看到心下痞一症，这个半夏泻心汤就可以用了，虽然可能不是最好的，但是至少不会错。1 N0 A) w- d) ~6 j2 r7 V6 t
那有没有半夏泻心汤主之的条文呢？ 有，在《金匮要略》里。9 \+ ^) B: T: q" k; p S% |4 }
《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七记载：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
# x) D. E$ S8 w" Z' t神马意思？难道半夏泻心汤的主证有3个？呕吐，肠鸣和心下痞？ 真在得意的时候，郎中的巴掌就PIA过来了，你看清楚《金匮要略》这节叫什么？“呕吐哕下利病脉证治第十七”， 讲的就是呕吐下利的事，所以看到呕吐，肠鸣和心下痞可以放心用半夏泻心汤来治疗，但是不代表半夏泻心汤就一定能看到呕吐和肠鸣。接着又是爸爸的郎中是胡子的故事有没有啊。8 `7 d& Q; ?) F- a! x+ c4 v
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现在我们再回来看看半夏泻心汤的药物组成：0 Y2 g$ j& a9 i& ], f1 Q
半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 人参三两 甘草三两（炙） 黄连一两 大枣十二枚（劈）
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这个药方和小柴胡汤挺像的，就是把小柴胡汤的生姜换成干姜，柴胡半斤换成黄连一两。这里有几个很重要的信息，
: S* z8 u# n$ X3 k9 H0 B: i9 A第一，半夏泻心汤证确有脾虚，所以用到了干姜散寒， 另外，方中的人参，甘草， 大枣恐怕作用不再是“见肝之病 知肝传脾 当先实脾”， 因该就是针对脾虚的；
: q8 a5 P$ \* ?+ a) `" S% [' k$ g2 _第二，在用干姜同时用到了黄连和黄芩，所以此证必是寒热夹杂。
. A$ j4 B) z4 S$ } U' |第三，这个胃中之热必是虚热， 因为方中没有见到石膏知母，大黄芒硝。; I# x) N8 p4 y+ d7 J: V- d. ~3 g
郎中说，黄连泻的是小肠的火，黄芩去的是胆经的火，干姜伤寒，为何有胆火，因为此人就有肝木乘脾、胆火不降。从下利有谷不化，也能知不是胃热，反是胃中虚冷。# `; Q' ^/ Q0 ]% z& e3 q8 ^
% R9 o( Y- K) w3 R: @最后得到结论：半夏泻心汤针对的是寒热错杂之中焦混乱之症。 看到心下痞，就可以用半夏泻心汤。如果遇到呕吐，肠鸣和心下痞，你就中奖了，半夏泻心汤一定会有效果的。% o+ f. T$ x6 {
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! l3 ?2 o* n1 E$ {生姜泻心汤有几个症状描述“心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气”， 至于“腹中雷鸣下利”和前面讨论的半夏泻心汤病机一样，病机是脾虚寒。 先看前面几个胃的症状，“心下痞硬”和后面甘草泻心汤中间的“心下痞硬满”因该是一回事，就是有心下痞，自己感觉硬邦邦的堵在那，而不是摸上去硬，因为151条提到“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳”，这里的痞不是有型的病理产物与热相结在心下，因该就是一种自我的感觉。 H+ J* k1 ]% U0 j+ L
“干噫食臭”就是打嗝出来的都是没有消化的食物的味道，这个就是胃热气逆的表现。郎中说正常的时候脾气上升胃气下降，这里胃气开始衰败了，所以气逆。
3 B! Q" t( ?3 w% _“胁下有水气”因该指的是“水气”集中在胁下。 我们先看看伤寒论中关于“水气”的条文：
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% }9 P4 h3 R+ s4 h" M条文40： “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”' T4 e h$ b+ N2 y0 C! e) r3 L7 [
条文41：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
( o9 |8 V* E1 G) z4 o. ?这里心下就是指胃，这里的是咳喘的病机是水气凌心，水邪上犯9 Y$ c( _4 k2 `+ N" H
4 o( X/ R- @# t; [; b' F条文316：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”& Z+ J4 ^9 W( u+ j/ w
真武又称玄武，玄武是中国传统文化的四象之一，根据五行学说，它是代表北方的灵兽，形象是黑色的龟与蛇。北方属坎水，这只大乌龟就是传说中镇水的神兽，相传在著名的大禹治水之前帮助舜治水。 如果把水邪比成河妖，这个真武汤要表达的意思其实和宝塔镇河妖是一模一样的。 这里水气是指身上泛滥的水邪，在不同的部位造成病人的反应不一样，所以才有“其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”的或见症。
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395、大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。
8 B! [ M# H3 |3 R! s“从腰以下有水气”经常可以见膝胫足趾皆肿，可见这里的水气也指的是水邪。/ t( `/ z6 Y/ x' i
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所以在理解“胁下有水气”的时候，我觉得可以认为胸胁部位有水饮水邪。简单一点说就是中焦有水邪。
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+ W; Z# H4 t+ b% Z现在我们看看药物组成： ) u7 g9 z1 l. \
半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜一两 人参三两 甘草三两（炙） 黄连一两 大枣十二枚（劈）生姜四两) I" B, l" p5 D; H
与半夏泻心汤相比，生姜泻心汤将三两干姜变成一两，另外加了四两生姜。 所以我们可以推测，生姜泻心汤证除了有半夏泻心汤证的症状之外，其主要矛盾还增加了中焦停水一项。
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最后得到结论：生姜泻心汤针对的是寒热错杂之中焦混乱之症，且可见水停中焦。显然较半夏泻心汤证而言，生姜泻心汤证胃气不和更甚。 胃气已经开始衰败，所以方中用了大量生姜去胃中停水，同时鼓荡胃气，还复胃阳。6 e0 b) l- q- a0 i! A
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最后一个是甘草泻心汤，条文158条显示，成因前面我们也探讨过，都是伤寒中风误下而至。“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”显示甘草泻心汤的脾虚寒症状较前两个泻心汤更加厉害；
6 s" ]! S& {7 E“心下痞硬而满”还是心下痞。 % q/ @! E; A. b/ a/ |
这里不同的新内容出现了“干呕，心烦不得安”，首先说“干呕”，干呕是想吐但是啥也吐不出来。“心烦不得安”这个症状在前两个泻心汤里面也没有出现过，这个心烦是不是柴胡症“心烦喜呕”的心烦呢？ ( V4 b* r) A5 l* f* K, \2 ?- ^' ~% b
接着看原文“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，原来是这样，原来已经有心下痞了，因该用泻心汤治疗，没有想到庸医继续用了下法，这样原本已经不和的胃气就更加虚，当然脾气也更加虚，所以才会导致前面提到的“其人下利日数十行，谷不化”。
2 o" m# O% { o S6 ]8 v) j那这个“心烦不得安”是怎么来的呢？这里原文解释“但以胃中虚，客气上逆”，客气就是客热，有热上逆自然就会热扰心神出现心烦的症状。; _ O# S4 Z# l* L% d
0 X! Y9 ]$ G. v. R: [! \客热的成因，我们也可以从下面条文可以看到，因为“胃中空虚，客气动膈”) }; h) U3 h( K& V+ \
条文134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
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从条文表面上来看，甘草泻心汤是误下之后再误下导致的，连续误下已经让“胃中虚，客气上逆”，就症状严重程度上来看，甘草泻心汤证比生姜泻心汤证还要厉害，属于三个泻心汤证中胃气不和最严重的。
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现在我们看看甘草泻心汤的药物组成：
5 @" G. E4 U7 e' T |6 s半夏半升（洗） 黄芩三两 干姜三两 人参三两 甘草四两（炙） 黄连一两 大枣十二枚（劈）
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这个方仅仅是在半夏泻心汤的基础上加了甘草一两，郎中说，甘草在这里是用来“缓急和滋胃阴”，因为这个病人连续被下，无论是胃阳和胃阴都损失的很厉害。, t+ ^/ }2 I D3 [
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最后得到结论：甘草泻心汤针对的是寒热错杂之中焦混乱之症，并可见胃阴被伤的严重溏泄症。
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最后我用郎中的总结来结束这个笔记：
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* g) w7 v; }7 }3 H$ h: c以病情轻重来看：最轻，半夏泻心汤； 最重，甘草泻心汤；, K# R$ w) T V0 j
以患者自身正气盈足来看：最足，半夏泻心汤；最不足，甘草泻心汤；
- Y5 e/ x9 ]+ v以伤阴阳来看：生姜泻心汤偏振阳；甘草泻心汤偏滋阴；
$ P# W$ w5 [; O' K- m" H( s: H从症状来看：三方均可治心下痞、呕吐；半夏泻心汤更重在温脾，故而四肢冷反而是必有症状； 生姜泻心汤有干噫食臭的明显胃阳不足；甘草泻心汤有鸭溏，明显的胃阴不足。 |
发表于 2013-11-21 23:12
发表于 2013-11-21 23:58
发表于 2013-11-22 01:05
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发表于 2013-11-25 16:31
