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伤寒条文： 154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 大黄黄连泻心汤方 大黄二两 黄连一两 右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。 《金匮要略》惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。泻心汤方（亦治霍乱）===大黄二两 黄连一两黄芩一两。 右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
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) |, j+ U& A {" a' c, Z先说大黄黄连泻心汤，这个汤在桂林古本的伤寒杂病论里面是找不到的，宋版伤寒论里面也有评述，觉得大黄黄连泻心汤应该是漏了黄芩，或为三黄泻心汤之误。 先看条文154，“心下痞，按之濡”基本没有什么好解释的了，之前的泻心汤基本都有这一条，病人有明显的心下痞症状。这里最关键的一句是“其脉关上浮”，关脉候的是中焦，浮表示有热，显然这句提示了病人中焦有热。 再看条文164，“伤寒大下后，复发汗”。这里并没有用“医反下之”这样句子，说明“下”并非是误下，而是病人服了解表药之后的生理反应是下利。在治疗上，一般是胸膈以上有东西用吐，胸膈以下堵了用下。如果用药正确的话，病人身体自然发生了排异反应并不能说不好，说明病人本身有什么东西堵在中焦了。接着看“复发汗 心下痞，恶寒者”。为什么要继续用汗法呢？显然是因为服了解表药之后表邪未解，那就接着发汗吧。刚刚下过，这回又接着发汗，病人短时间内损失了大量津液，之前我们讨论过，这样就很容易导致病人“胃不和”因而有了心下痞的症状。但是为什么会有“恶寒”呢？ 伤寒条文153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。 ) c$ `9 S; n% ]: J1 n: X; C! T
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发汗和自然的下利不但让病人损失了津液，其实也让病人阳气受损。因为发汗会带走身体的热量，下利的液体也带走了身体大量的热。这个恶寒是不是阳虚呢？如果回去看看条文155条：心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。我就会怀疑这个地方用大黄黄连泻心汤是否合适，表里俱虚因该是用附子泻心汤才对的。但是当你觉得张仲景错了的时候首先因该先检讨自己。再仔细看原文，尼玛原来我漏了“表未解也”， 表证没有解除的情况下有恶寒的表现因该是正常的生理反应。 % Y( Y, A; N. w4 k+ P
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为什么我们连续用了两次解表药还没有解除表证呢？后面张仲景都说再要解表药用桂枝汤了，也就是说他老人家都担心要伤阳气了。但是针对心下痞，这里老张说要用大黄黄连泻心汤，结合前面的154条，因该可以推测病人的脉象是“关上浮”，中焦有热。 看看其他条文怎么说关上浮脉的： 268、三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 244、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。 268条中说关脉浮大，目合则汗是少阳胆热胁迫津液外越为汗，三阳合病治少阳，这里应该说的是少阳有邪。244条也提到了“其人发热汗出，复恶寒”，关脉浮因该是少阳有热的标志，而且见到汗出的症状。
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大黄黄连泻心汤的药物组成只有黄连和大黄两个药，完全没有清胆热的药。所以宋臣指出因该是漏了黄芩，因该是有道理的。这个药方其实并没有煮，所以大黄不会起到泻下的作用，沸水浸泡只取了三个药的清凉之性。这样看来此方是用来清中焦无形之热的。 # [5 O1 _3 q0 k+ M& I1 j
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和其他几个泻心汤不同的是这个方的条文并没有提到脾虚症状，在用药上面和其他泻心汤也大不一样。所以我们可以推测此方针对的病人并不是寒热错杂的心下痞。
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总结一下，这个方子针对的症状因该就是心下痞兼见中焦有无形之热内扰。病人或者本就有肠胃不太好。至于金匮要略里面用此方治疗吐血衄血这里不讨论。 | 
发表于 2013-12-6 09:02
发表于 2013-12-6 14:45
发表于 2013-12-6 19:12