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伤寒条文 14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 桂枝加葛根汤方 葛根四两 芍药二两 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙）生姜三两（切） 大枣十二枚（劈） 上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
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伤寒杂病论卷第五【寒病脉证并治第十二】 寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也则两腘痛，甘草干姜茯苓白术汤主之。 桂枝加葛根汤方 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切）大枣十二枚（擘） 葛根四两 上六味，先以水七升，煮葛根去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，不须啜粥，余如桂枝将息及禁忌法。
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桂枝加葛根汤在桂林古本里面有两个条文，一条与寒论里面的条文是一致的。另外一条用于治疗寒邪干肾。这两个条文后面都附有药方，有意思的两个附带的药方名字完全一样，药物组成也一样，但是药物剂量却略有差别。所以这里我把两个药方全部附在这里。 * j" h9 {; Z3 _% s7 t j/ |% G
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先读伤寒条文，”太阳病，项背强几几”。提到太阳病就必须祭出太阳病的总纲：
* o! \- u$ _3 S& I# D6 F1 y1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 0 j1 n+ U* G# Q+ a, v: n: y
伤寒论里面太阳病的特点在第一条里面说的很清楚，有脉浮，头痛脖子痛和恶寒。现实中的太阳病脉浮是一定的，恶寒也是一定有的，头项强痛很常见但是倒不一定是必见的。脉浮和恶寒这两个特点已经非常清楚的提示出病在表。所以在14条的背后就藏着病人有太阳表证这个信息。 “项背强几几”的意思是指背上和后脖子肌肉发僵发硬不柔和，但是为什么会这样呢？一般我们认为寒主的是收引，使气机收敛，筋脉挛急。这个肌肉发僵是不是因为体表受了寒邪，从而足太阳膀胱经巡行的位置上出现一些自然的生理反应呢？如果现在看看伤寒杂病论里【寒病脉证并治第十二】里提到到桂枝加葛根条文，第一个词就是“寒病” 后来一连串的都是寒症，里面也提到了类似的症状“肩背颈项引痛”。只是程度有所不同”项背强几几”显然还没有到痛的程度。是或不是现在还不能急着下结论，先存疑待考。
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/ R' i2 W1 ]% D( O# ^% c接着往下看，“反汗出恶风者”，仲景在这里用了一个“反”字，为什么用反呢？前面提到如果是寒邪造成“项背强几几”的话，在这种情况下，可能仲景认为这种情况因该是不出汗的。现在见到汗了，所以就用了一个反字。回头看看什么情况下太阳病会出汗，什么情况下不出汗： 2、太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风。 3、太阳病或已发热或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 条文显示，有发热脉缓汗出恶风的是太阳中风，太阳伤寒是脉紧体痛呕逆。太阳伤寒里面并没有提到有汗。如果桂枝加葛根汤证里面用了“反汗出恶风者”，那么我们可以推测出这个汤证必然有和太阳伤寒相类似的地方，例如脉可能是浮紧的，有体痛，不一定有发热等等。 ! V5 C8 l& m5 m4 k/ E* H
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解释这些可能要事后诸葛亮一把才行。太阳中风是营卫失和，而太阳伤寒是寒邪闭表。从表面上来看中风的身体受寒程度不如伤寒。仲景在用词上面一个是“恶风” 一个是“恶寒”。伤寒论里面这两个词区分的非常严格，基本上没有混用的地方。桂枝加葛根汤条文里面用的是“恶风”，显然这个汤证里面怕冷的情况并不是很严重。这样分析下来我们就发现问题了，表面上看病人似乎受寒严重，理应寒邪闭表，但是实际上却有营卫不和的“汗出恶风”症状，显然这个身体受寒的程度没有到麻黄汤证那么严重。难道前面我们关于”项背强几几”是寒邪所至的推测是错误的？因为没有更多的条文对照，暂时放下这个疑问先看看方药组成
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2 }3 a7 x. T1 d9 Q( \( q ]$ ^无论是哪个版本的桂枝加葛根汤，其方药组成就真的是桂枝汤加葛根那么简单，只是在伤寒论里面的桂枝加葛根汤里面桂枝汤中桂枝和芍药的用量相比桂枝汤中的剂量减了一两，但是怎么说还是轻剂的桂枝汤。为什么用桂枝汤为底方倒是不难理解，因为是太阳病，而且有汗出恶风嘛。那为什么加入葛根呢? 而且葛根的用量是所有药中间最重的，用了四两。葛根这个药在医宗金鉴里面用一段歌诀讲它的作用： 葛根浮长表阳明， 缘缘面赤额头疼， 发热恶寒而无汗， 目痛鼻干卧不宁。 这段歌诀里面有两个很重要的信息，第一，葛根是入阳明经的，第二，用它针对的症状似乎是无汗的。如果以方测证的话，桂枝加葛根汤证因该是针对太阳阳明同病的。葛根味甘，气辛，性凉，一些文献说葛根入脾经和胃经，一些则说它专入太阳和阳明。我个人比较倾向第二个观点。葛根的另外一个作用是解痉，这个作用在桂枝加葛根汤里面似乎就很重要了，”项背强几几”不就是痉证吗，其解痉的原理就是用葛根的津液来滋润痉挛的经脉，如果背上，后脖子痉挛葛根都能解，说它不入太阳你信吗？ 3 M' p1 H: V S: o$ y8 q: }
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从葛根的归经和药理作用来说，前面说的”项背强几几”倒不能完全说是膀胱经受寒导致的，很可能是因为颈项后背津液缺乏不能濡润导致的痉挛，这种痉挛用葛根是有效果的。那一个太阳病怎么会导致津液缺乏？前面我们以方测证的推断结果是因为这个太阳病已经入了阳明了，阳明有热就极易伤津耗液。再加上病人有汗出，所以津液就更伤。因此我们可以推测出病人很可能会有口渴的症状。另外，葛根的凉性也能帮助清解里热，葛根用在这里应该是一举多得。 . h, M. t+ G5 {' _9 }' `' e
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如果看桂林古本里面的条文“寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其著也则两腘痛，甘草干姜茯苓白术汤主之”，除了提到的寒症以外，还有个“大便难”在里面，这里显然不是阳明腑实证，一般寒症都是腹泻，所以推测这里大便难的成因很可能有两个，一个是中焦气虚推动无力，二是津液不足导致大便硬所以才难解。从方药组成上来看因该和中焦气虚关系不大，这里怕又是病人体内津液不足了。葛根本来性凉，在这里的寒病上还用到了四两，很显然是用葛根的解痉功能来滋润经脉；桂枝汤有调和阴阳的功效，阴阳一和，在加上葛根补养濡润经脉可使津液回，这个寒病就能见到起色。当然，以上内容纯属猜测，如果和事实相悖也不奇怪，如果真的是这样那就太走运了。
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现在可以做一个简单的总结了，只是我觉得还是把寒邪干肾的那段抛开来总结，那段还没有完全看明白，总结出来估计也是错的。 桂枝加葛根汤由于轻剂桂枝汤加四量葛根组成，此方针对太阳阳明并病，可以外解太阳表邪调和营卫，内清阳明里热生津解痉。除了可以见到桂枝汤证的脉浮，头痛，汗出，恶风还能见到项背肌肉痉挛，口渴等症。因为有阳明里热存在，所以相关的阳明热证也可能可以看到，例如舌红，下嘴唇竖纹或爆皮，脸红等等。 | 
发表于 2013-12-19 09:11
发表于 2013-12-19 09:41
发表于 2013-12-19 23:38
