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伤寒条文： 25、服桂枝汤，大汗出脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 桂枝二麻黄一汤方： 桂枝（去皮，一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（去节，十六铢） 生姜（切，一两六铢） 杏仁 （去皮尖，十六个） 甘草（炙，一两二铢） 大枣（擘，五枚） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。(臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之∶桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。) 7 n$ X' @6 E) j! D% D' ]7 A
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这个条文的读法最好是和相关的条文一起读比较容易理解和对比，桂枝二麻黄一汤和桂枝麻黄各半汤的药物组成是一样的，仅剂量不同。我们先对比这两个方子的剂量：（1两是24铢，下面我把铢换算成两比较容易对比） 桂二麻一：桂枝1.71两 芍药1.25两 麻黄0.67两 生姜1.25两 杏仁16个 甘草1.08两 大枣5枚 桂麻各半：桂枝1.67两 芍药1.00两 麻黄1.00两 生姜1.00两 杏仁24个 甘草1.00两 大枣4枚
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通过剂量对比，我们很容易看出来桂麻各半汤里面的药物剂量相对均衡，而桂二麻一汤中明显麻黄汤成分的剂量就要轻的多了。在这两个方子桂枝汤部分针对的是营卫不和，麻黄汤部分针对的是寒邪闭表卫闭营郁。这样一看就能看出来两个方证中营卫不和与寒邪闭表的严重程度区别了。 g% \/ q8 d+ A& _
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另外，这里还能看出一点特别的信息。桂枝汤也能调和阴阳，桂枝汤的原方里桂枝和芍药是等量的，桂枝补阳芍药养阴，这两个方剂里面桂枝和芍药的比例却分别是1.37和1.67。 总体来说都是阳不足大于阴不足，相比之下桂麻各半汤证中阳就更显不足了，这个也是为什么相关条文中一直提及“脉微弱”的原因了，真正“脉微弱”的根源是病人之前服用解表药出了大汗，导致阴阳两伤。 ( c* @! G! j) m) O/ J% r$ P
# c5 V( O# G) [" J# q: j接下来看条文“服桂枝汤，大汗出脉洪大者，与桂枝汤，如前法”。一般来说如果病人需要服用桂枝汤的，那么必有营卫不和，有表虚。桂枝汤服下后理应营卫和而汗止，这里反而出现了“大汗出脉洪大”。桂枝汤后有这么一段文字专门讲了药后护理： 3 T: \( J* T) k2 V' ?
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桂枝（去皮，三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以 助药力，温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 仲景提到如果病人服药后出了大汗之后病就好不了了，发汗只能发微汗。本条文中，病人药后大汗，很显然病是好不了的，好在是“脉洪大”，所以可以接着吃桂枝汤。这里就有两个问题了，第一，脉洪大代表什么？ 第二，为什么病人服了桂枝汤之后会脉洪大？ ! O+ o, z, t: {& o: k
, z0 m" C/ s) p+ @, Z先看第一个问题，金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六里面有一些提及了关于脉大的条文：
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3．夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。 6．劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。 12．脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精
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7 F! o7 @9 _ G5 Z3个条文中讲的脉大其实就是一个虚字，虚的原因是什么？上面将的是亡血失精或者漏下，这不都是损失体液吗？汗血同源，大汗出后病人有点虚了。伤寒条文里面也有提及脉洪大的：
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" ^' J: d6 I; c7 o3 e26、服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 白虎加人参汤治疗气津两伤，前面说脉大为虚，脉洪是什么？所谓脉洪大其实是脉搏的跳动力度和范围大于常人。在伤寒的桂林古本里面有下面一段文字：
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/ m2 U+ K% ~4 ^! v+ m) |5 ]+ @南方心脉，其形何似？师曰：心者，火也，名少阴，其脉洪大而长，是心脉也。心病自得洪大者，愈也。假令脉来微去大，故名反，病在里也；脉来头小本大，故曰覆，病在表也。上微头小者，则汗出；下微本大者，则为关格不通、不得尿，头无汗者，可治；有汗者，死。 上面文字讲心脉属火故大而洪，少阴病的脉象是沉细，这不正好是洪大的反相吗。当然这个不是我们今天讲脉洪大的重点。我们注意到的重点是：脉洪大是因为火。上面白虎加人参汤中的脉洪大就是因为体内有热有火，故而用石膏去热。说的仔细一点其实是脉洪表示有热，而这里的脉大为虚。 % @/ q# Z6 i: f j9 n" J
7 u/ G. l6 r( i, j) ] j! }' F重新回到条文中的“脉洪大”，显然这里的洪大脉是虚热，这里脉洪大的原因是因为病人短时间内大量出汗损失造成体内阴液少故而造成阳相对剩，服用桂枝汤继续调和阴阳，病人体内会逐渐的回复阴阳平衡，故知病可愈。
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若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤，大汗出后的另外一种情况就是脉没有洪大，而是出现疟疾般的往来寒热，一天之内发热恶寒交替发生。如我在桂枝麻黄各半汤笔记里说的那样这里的发热恶寒交替发生的原因是正气和邪气抗争的表现。同样，这里的恶寒是类似于伤寒表实证中的恶寒，是轻微的表实证表现。鉴别发热恶寒交替发生和少阳证的往来寒热，一般来说一是看脉，二是看病人是否有其他柴胡证，其中的区别还是挺明显的并不容易混淆。本方证中的大部分内容和桂枝麻黄各半汤证中是一样的，所以就不再重复叙述了。唯一不一样的地方就是桂枝二麻黄一汤证表现出来的伤寒表实证要弱于桂枝麻黄各半汤证。在这种情况服下桂枝二麻黄一汤发点微汗就可以解了。 9 H c# V- ?+ z! c! S1 Q( X" {
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总结一下，本篇笔记中用了比较大的篇幅讲不是桂枝二麻黄一汤的内容，但是也挺重要的。这部分内容讲的是太阳病服药后大汗出后的其中一种状况，这种情况病人的状态还可以继续使用桂枝汤治疗。另外一种情况就是桂枝二麻黄一汤证，病人同时可以见到桂枝汤证的营卫不和和麻黄汤证卫闭营郁的伤寒表实证，只是后者的情况很轻微。能见到的主要症状表现是发热恶寒交替发生。 | 
发表于 2014-1-1 13:57
发表于 2014-1-1 15:53
发表于 2014-1-1 16:48
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