急重证、感冒问诊单

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注意：只填6小时以内的情况。没成年的问诊，以成人观察孩子与没病时的差异为主。


（另外，选项中不要填“正常”，下面选项里也没有“正常”一项。正常就没病了，没病就用不着来这填问诊单了。）

如果有条件，尽量在非阳光直射下的室外光线中拍下舌象照片。

1、不是要求患者舌头拼命往外伸，而是舌头轻轻伸出，嘴张大，让自然光更多的照到口腔里面。拍照的人，乔好角度，拍到更多的舌头部分。

2、如果是晚上，在灯光下拍照，在脸旁边，同时举一起白的A4纸做为色差参照。

如下面的标准舌象图：




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（有不明如何填写的，请点击配套对应的词汇解释，参照理解。）

基本情况：

年龄：                   性别：                          身高：                         体重：                            种族：





一、寒热


恶寒？发热？同时恶寒同时发热？恶寒重？发热重？几时发热？几时恶寒？恶风？一日几次？




二、汗


额头皮肤干？脸上摸上去没油滑感？脸上有油感？有汗？汗出部位？汗如雨下？汗珠粘身？汗出时间规律？无汗？一直高热无汗？




三、口渴


嘴皮干裂起皮屑？嘴皮有竖纹？唇色暗红？唇色鲜红？渴欲饮水？大渴大饮？渴但不欲饮水？饮冷？饮热？喝热汤舒服还是拒绝？咽痛？咽肿？声哑？




四、小便


色黄赤？色微黄？色如酱？色清如水？味骚？小便不通？小便痛？小便畅？小便过频？尿道口热灼？尿道口寒凉？ 遗尿？比平时多?比平时少?




五、大便


稀溏？干结？水泻？色青（青绿或墨绿）？色黑？色土黄？便后还想便？肛门热灼？肛门寒凉？便秘？臭味比平时重？ 大便失禁？今日几次?r




六、口感食欲
恶心？欲吐？呕吐（吐出物是什么？什么样子，什么色？）？口甜？口苦？口酸？口辣？口咸？ 易饿？胃口好？




七、痰涕眵睑


A、有痰？无痰？痰鸣？痰粘？痰黄？水样痰？易咳出（或易吞下不再马上有）？不易咳出？




B、鼻塞？一个塞？交替塞？睡时塞？醒时塞？一直塞？黄涕？浊涕？水涕？ 鼻干？鼻屎干结？鼻血干结？







C、有黄色干硬眼屎？黄色软眼屎？偏白色软眼屎？眼发干？眼白发红？下眼皮肿？上眼皮肿？眼睁怕光不开？昏然睡眼朦胧？




八、发作规律 （指大多数不适症状的轻重程度，可详细注明是哪种症状有何规律）

白天重夜里轻？白天轻夜里重？晨起重？傍晚重？午后重？病程多久了？




九、咳嗽

不咳？带痰？干咳？一天里什么时候重（晨起、午后、黄昏、临睡夜卧、子夜、凌晨四五点）？运动加重？遇冷加重？遇热加重？








十、舌与苔

A、 舌质：舌面干？湿？红？深红？黑？白？淡红？舌底发干？ 紫？舌上生疮？



B、舌苔：厚？薄？白？起粉霜？黄？腻？湿？焦？黑？无？有芒刺？象草莓？


C、门牙干燥有光泽？门牙干燥无光泽？门牙干燥似枯骨？



D：牙龈色红？牙龈色淡？牙龈红肿？牙龈生疮？


十一、其它不适应症状

痛性（胀痛、刺痛、湿重如裹、钝痛、绵痛不绝、憋着的感觉、时轻时重）？


痛的部位（头的哪个位置痛？周身关节哪个关节痛？胸痛？腹痛？腹胀？心窝口堵？心窝口痛?）
四肢倦怠？四肢水肿?嗜睡？鼾眠？无精神？内心烦燥、起卧不宁？说胡话？神智不清？抽搐？角弓反张？