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茯苓四逆汤，在伤寒条文里，只出现一次：
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4 G3 u9 @5 j& ~69、发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之。+ |, b' |/ w% ]( D1 i" c8 [: W/ D
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茯苓四逆汤方：- V. |' e8 V, A9 X1 e
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茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半
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右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。1 w+ m( m, R5 T; y: b
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& o+ g. K/ Z' Q- J3 ~0 O此条文出现在“辨太阳病脉证并治中”篇里面，应是太阳病误治后导致的一种病机。
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“发汗若下之”，太阳病发汗后都会出现什么情况？查了69条上下的条文，挑出下面几条：, G& t) s& `8 \2 Q
/ i! o' v, F$ P T. E4 ?70、发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。9 d6 N2 G) X/ l- w5 N
71、太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之。; V7 z! j: R& P$ ?, k) j
73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。4 C6 o. q: [) A3 a+ I
& q9 i6 c- I; i" F* m0 M# Q9 q可见，太阳病发汗后，可能有70条的“不恶寒但热”；或71条的“大汗出胃中干，烦躁不得眠”；或73条的“汗出而渴”等症状。- o; c" M4 w3 f; D; k8 D' C4 @, K" Y8 Y
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“发汗若下之”，发汗后为什么又会“下之”呢？
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: n( [; d, \8 ~0 K( {0 } S一种可能是病人有表证兼里实。但结合“茯苓四逆汤”的药物组成来看，四逆汤是回阳救逆的，所以病人原有里实的可能性不大。
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所以更可能的是发汗太过，导致病人“大汗出胃中干，烦躁不得眠”；“汗出而渴”；或因过汗伤阴，出现“不恶寒但热”等表面现象。这时若按71条所述，“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”应该没有问题。但医者可能误认为病人“不恶寒但热”是阳明有实热，以为是70条的病机，于是在汗后又用了下法，导致误治。' c: w4 u4 ~* d4 @! A: ^( I% V6 a
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“发汗若下之”，可能出现哪些情况？( u# G9 {$ W' S3 t/ V; l
% D) r) f/ F0 v$ n8 a5 @90、本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。4 x9 U! y' P- E( Y! r1 I" p
4 V. L5 g4 P$ S9 \2 K2 J/ E此条文明确指出，“本发汗而复下之，此为逆也”。那么所犯何逆，会有何后果呢？看下面的条文：
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/ {! k- f+ N+ p9 Q91、伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。2 r) c1 `, G9 _! Z R
158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。/ Q7 p7 n6 N6 p
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" x( ], F. \7 m1 e2 c: {从91和158条可以看出，伤寒误下后可能会出现下利不止现象。究竟是哪种类型的下利，还要继续分析第二句，“病仍不解烦躁者”。 O' q- d2 v' h: L8 Z k/ c J3 b
; J3 i1 ^# `. m* z6 E为了理解“烦躁”的起因，看看下面两个有“烦躁”现象的伤寒条文：/ p" j) O/ |/ [6 n# [7 H# Y: f9 I
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7 O4 F& U( Y* ?0 ^29、伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。
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61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。# D: Z2 ], Y7 B
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29条提到，“…心烦…烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。, T. b' U/ j! z; A
61条有“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。2 u o4 [& S4 z! N7 E, ]- }
9 Y, a! F2 J5 l) e5 O* ~3 C3 ^两个条文里都有“烦躁”，都用到了干姜。郎中讲过，“干姜就是复其阳，去其烦的”；“烦为阳证，躁为阴证”。以此推断，此处“烦”可能是过汗伤了心阳，导致心阳虚衰。
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“躁”不难理解，大汗伤津，必然导致躁动。所以“病仍不解烦躁者”，实际上意味着病人在“发汗下之”后，出现了心阳虚衰，阴阳俱虚的状况。
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既然病人经过汗、下后，出现的不是栀子豉汤证，而是阴阳俱虚，烦躁，下利，可见病人平素就有轻微里虚寒，用了汗、下法才会下利不止。
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91条已经指出：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。救里宜四逆汤”。7 y6 I( h" r7 ^/ A; \& A o
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加上病人还有“烦躁”，而茯苓有安神健脾之功效，人参可以生津，所以茯苓四逆汤的主要病机应是：里虚寒，阴阳俱虚，心阳虚衰。 |
发表于 2014-2-28 11:08
发表于 2014-2-28 11:50
你力气不够让土豆M帮你。
发表于 2014-2-28 19:00
