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伤寒条文：4 P% ]+ s: ~. H) b) L; D
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67、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。* D! J* m/ r. \( z& a. C" o
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金匮条文（ 痰饮咳嗽病脉证并治第十二）: k7 @. M7 c: l d! \% Q( G
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心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(16)* `2 J/ z. c1 T8 s. `* \9 O, o2 S# p
4 R( o/ f+ ^5 F夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。(17), z" j$ A# n3 M# c% E& y! e
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苓桂术甘汤组方：
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6 X2 v, I* w: K( {茯苓四两，桂枝三两，白术三两，甘草二两，炙 * W! W4 q4 a n+ ]
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右四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
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3 H w% l4 t1 y. s: I1 s“伤寒，若吐，若下后”，这一句告诉我们，病人起初是太阳伤寒证。伤寒表实，应用麻黄汤发汗解表。若用了吐法或下法，就是明显的误治。
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伤寒，为什么医者可能用下法，以前的笔记中分析过原因，这里不再赘述。主要看看伤寒误下后，会出现哪些症状。# o+ b; O, u3 y: F7 L
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我们曾学习过，伤寒本应发汗，但若误用了下法，可能会出现69条的茯苓四逆汤证，也可能出现77条或80条的热郁胸膈的栀子类汤证，等等。还可能出现其它症状。总之，病人的身体状况不同，误治后出现的症状也会有很大差异。- q, v( w- k0 A! v% ]+ ~) M+ y
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67条的情况，是误下或误吐后，出现了“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”等症状。为了弄清这些现象背后的主要病机，先找出伤寒和金匮中的相关条文如下。
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; `" m5 j$ U, G, ~8 U; f伤寒中有：3 q3 _ ^) R" U5 ?' u( ^
28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
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140、太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解也；脉浮者必结胸，脉紧者必咽痛；脉弦者必两胁拘急；脉细数者头痛未止；脉沉紧者必欲呕，脉沉滑者协热利；脉浮滑者必下血。+ N9 |2 A, V4 c B$ P
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金匮痰饮咳嗽病脉证并治第十二中有：0 @( t7 t( B: k5 d* E6 s
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
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/ u( Z+ t9 a# z9 c+ \& Q伤寒28条，若下之，有“心下满微痛，小便不利”等现象，结合“心下满”与“小便不利”来看，这意味着脾虚心下有停水，与“心下逆满”很相似。而28条是“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此条文郎中以前讲过，方子改为“桂枝去芍药加茯苓白术汤”似乎更合理。我也不懂，既然是内有停水，膀胱气化不利，为何要“去桂”而不是“去芍药”呢？我们就认为它是“桂枝去芍药加茯苓白术汤”吧，那么就是苓桂术甘汤加上生姜、大枣和炙甘草，所以二者的病机有很多相同之处。
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140条，“太阳病下之”，“脉沉紧者必欲呕”。心下满，胃气上逆，则会“欲呕”。这也与67条的“心下逆满，气上冲胸，脉沉紧”相似。
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/ _, |$ f! K/ N6 `再看金匮条文，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚…，其脉沉紧”。我们知道，“气上冲”会造成“喘”或胸闷，所以“喘满”与“心下逆满，气上冲胸”症状相近。同样“心下痞坚”也类似于“心下逆满”，同时也有“脉沉紧”现象。此金匮条文中，这些症状的根源在于“膈间支饮”。& j. I( i. u6 [* q9 g8 y/ C
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另外，以前学过，体内水湿重，会导致头重头晕，所以“起则头眩”也是心下有水饮的症状之一。
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# N) Z8 c2 X P结合以上分析，可以得出结论，67条的“脉沉紧”，乃体内有水饮之故。此处“沉”主里，“紧”则应是主痰主饮。1 Z2 P6 v6 i, s
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再看金匮的条文16“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，就很清楚了。“心下有痰饮”，必然会觉得“心下满”，所以有“胸胁支满”；体内湿重则会头重目眩。
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金匮的条文17，“夫短气有微饮，当从小便去之”。以上的分析已经告诉我们，心下有停水则会有气上冲，心下满，所以“短气”是心下水饮所致。
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. s+ t1 V/ F$ _6 B$ F7 @这三个条文都告诉我们，这种病证是“苓桂术甘汤主之”，要通过利小便来解决问题。
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但是67条最后还有一句，“发汗则动经，身为振振摇者”。这应该是，病人起初得了伤寒证，误吐误下后，表证未解，又出现了明显的心下停水。为什么这种情况要从小便去之，而不能先发汗解表呢？9 x' ^4 T$ p2 f6 b+ K
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我想这是个表里同病的治则问题，先解表还是先救里，要看孰轻孰重。此处误吐或误下后，脉象是“脉沉紧”，沉主里，紧主痰饮，说明心下水停是当前的主要问题。所以要用苓桂术甘汤利小便，去停水。心下水去，则气上冲等症状即会消失。但若是先发汗了，则会出现“动经”，进而身体振颤摇摆。2 k# }( ?7 J. C5 ]; c: h
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为什么“发汗则动经”？不太懂，只能猜一猜。我知道汗血同源，发汗会减少遍布人体经脉的正常津液。对于水饮病人来说，脾运化失常，经脉中津液减少后，没有办法通过正常渠道及时得到补充，于是经脉不得濡养，故可能出现“动经”，或“振振摇”等症状。这是我的猜测，可能不对。0 y" |' X( @/ A$ O
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再来分析苓桂术甘汤的组方，内有茯苓，桂枝，白术，甘草。! `0 Y2 {7 i( \, l
4 `1 j: d L( k% V! z以前写桂枝甘草汤笔记时分析过，桂枝甘草合起来，可以降上冲之气。白术可以健脾祛湿。茯苓、白术合用可以利尿去停水。桂枝可以温命门，增强膀胱的气化功能，通过利尿来协助去湿。
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总结，苓桂术甘汤的主要病机是，内有水饮，小便不利。 |
发表于 2014-6-18 11:14
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贝贝妈！
发表于 2014-6-18 12:36
发表于 2014-6-18 12:42
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发表于 2014-6-18 17:53
