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茯苓桂枝白术甘草汤—招财猫版# k3 W( @% m' B# a
! t2 j, I( `7 N2 G; p& a/ f: T《伤寒论》
$ k( I1 b+ C& U. O67、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。1 Z5 }* j3 D4 c! ~% Z. i) R
茯苓四两，桂枝三两，去皮，白术甘草各二两，炙3 k4 U: K- O( C4 l% M/ P/ Z
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
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- m. B7 r9 j% ]3 j# J+ e1 p- Z9 J0 m, ^《金匮要略》5 t. Y& X# t) R) g0 H6 w" R
痰饮咳嗽病脉证并治第十二 M ^& R# s1 U$ B6 b7 v
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心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。" N) `5 e/ W0 j/ ~; [" G* B
茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两
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夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。
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1 @, t$ f7 d# o( P* \- J, b之前写心得，总是从《伤寒论》再到《金匮要略》。这次反着来，因为从《伤寒论》67条“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”这组症状看，患者明显有水饮，而《金匮要略》对水饮有很好的归纳总结。0 ~0 [) c! E9 ?' Z
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“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”
5 l- z+ n0 J8 P$ e“问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
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4 g# k% W% X" I- L8 |# @正常人的体液，保障了体内正常的生命活动。郎中在《四诊初步》第八课中说“人全身运行的这些体液，包括汗、血、津、唾、沫、髓都是靠脾胃把吃下去的东西，消化吸收后，转化过来的。”而水饮的出现，实际上是体内水液循环出现了问题，出现了多余的体液，流走于身体各处，而不能为人的身体所利用。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，开门见山说了人身体内水饮的种类：归纳为痰饮，悬饮，溢饮和支饮。按我的理解，这是从水饮在人体除五脏外所处的位置做了大致的分类：行走于肠胃之间，有肠鸣的，叫痰饮；留在胸胁之下，咳嗽或吐唾都能引来胸胁疼痛的，叫悬饮；流走于四肢，营卫不畅，当发汗而发不出汗，从而身体感觉重疼的，叫溢饮；再有就是行走于胸膈之上，引起肺气降肃不利的咳逆，气机不畅所引起的短气甚至不能平卧的，叫支饮。
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仲景接着又描述了水饮游走五脏的状况：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮；水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气身重；水在肝，胁下支满．嚏而痛；水在肾，心下悸。”虽然是从五脏的角度讲水饮游走的部位，但可以看出，水在心的症状与痰饮相似，水在肺的症状与支饮相似，水在脾的症状与溢饮相似，水在肝的症状与悬饮相似。
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6 e# T: _2 K, W0 N I2 ?“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。”
7 h5 ^+ `5 M; @% c; Z" f& ^“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”“
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仲景最后讲了留饮和伏饮的概念，这是从水饮存在时间的角度来讲。留饮，就是平素有水饮流走于身体内，如果没有及时随汗或尿排出体外，有的就留在了身体内。留在心下，就感觉心窝下对应的后背有巴掌大的一块儿地方时时有寒冷感；留在胸胁之下，胸胁痛引锁骨窝处也跟着痛，咳嗽反而能使痛止；留在胸中，使得气机不畅而短气，影响肺气的宣发，导致津液上乘不利的口渴。“四肢历节痛”看起来应该是溢饮的留饮。
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伏饮，是在胸膈上素有一定的水饮（注意这里虽然是用了“病痰”两个字，但实际上不是狭义的流于肠胃的“痰饮”）因外感突发，发热恶寒，身体内正邪相争激烈，正气不足，化饮不利，痰阻胸膈，导致出现胸满而喘、咳嗽甚至吐痰涎的突发情况，身体也因为阳气不足而背痛腰痛，身体振栗，因为肌肉缺乏精微物质荣养而肌肉跳动。看这一段和《伤寒论》中的67条是何其相似。
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对水饮形成的病因，仲景“浮病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”把原因归为饮多，没有明确说明病人的生理原因。我想是因为病人里虚，轻者脾阳虚，不能温化水饮；重者，肾阳虚，肾气不足，膀胱气化不利，不能形成尿液，排出体外。
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至于治法，“病痰饮者，当以温药和之”。除流于在四肢，当汗不汗的溢饮用大青龙小青龙汤外，还有素有水饮而外感伤寒误治，外寒入里化热，水热互结于胸的结胸证，治用大陷胸汤、小陷胸汤，这些不在本心得讨论范围之内，茯苓桂枝白术甘草汤是下面讨论的重点。
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《金匮要略》中用到的茯苓桂枝白术甘草汤是用于治哪种水饮呢？肯定不是用来治饮在四肢当汗不汗的溢饮，来看条文。( b! @4 R" r/ D9 ]8 {2 d! i7 u
% \% i) }: ~; y7 G# e% h7 S“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，首先看起来是狭义的痰饮，因为位置在心下，但同时又有胸胁支满和目眩。痰阻气机导致上焦的气机也不通畅因而胸胁支满，同时清阳不升而目眩。“夫短气有微饮”也是水在心下，同时中焦有寒饮而导致的上焦症状，气机不畅像是透不过气来，渴不欲饮或微饮。这两条都是中焦素有留饮的情况，治法是“当从小便去之”，即让痰饮随小便排走。这种情况，仲景说“苓桂术甘汤主之”，是因为病机是脾阳虚，而仲景又说“肾气丸亦主之”，因为病机也可能是肾阳虚，肾气不固，膀胱气化不利，而水饮不去。1 _+ P4 a. G2 B: P @: G* T! n8 D Y8 O
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现在反过来看《伤寒论》的67条，病人患太阳伤寒，本应该用汗法，医者却用下法、吐法误治既耗伤了津液又伤了阳气，从心下部位感觉有股气往上冲，站起来也因为清阳不升而目眩。脉是沉紧，沉主里，提示里虚，紧主寒，提示有水饮。在里虚中焦有寒饮的情况下医生再用汗法，经脉气血不足，导致身体失养而战栗。这种情况就是外感下而突生的伏饮，虽是突发状况，也与病人平素脾胃运化不好有关。
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《伤寒论》还能看到：4 d F) {: f! ]& k8 R
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75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。发汗后饮水多必喘；以水灌之亦喘。
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, O5 l( l" ?" W/ ?7 M& [) Z9 V这里的喘也是因为发汗后伤阳，因痰饮阻上焦气机而喘。
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《伤寒论》还有： ?5 o+ o- A' l; X) l ?
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93、太阳病先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后复下之。
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这里“致冒”的原因是发汗后表里俱虚，脾胃运化失常，痰饮生，痰阻上焦而清阳不升。
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) W/ J1 }- d8 d# H& j* O75条和93条的发汗后喘或目眩的病机与67条是一样的，都是因为有痰饮。7 g. @" G& a0 h
- [& r7 J- r5 H, ^. L. b7 A' d从药物组成来看，我觉得茯苓桂枝白术甘草汤可以看成是两对两对药物的配伍：桂枝与甘草配伍，桂枝辛温，升清阳，止气上逆，温化水饮，甘草和中；茯苓甘平，利水燥土，泻饮消痰，白术甘微苦，补中燥湿。《金匮要略》里的苓桂术甘汤中白术多了一两，也是因为杂病比外感里虚更重一些。3 ]" G/ r6 A9 V* B' y' {8 U% u
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82、太阳病发汗，汗出不解其人仍发热，心下悸头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
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67条与82条非常相似，都有目眩、身振振，82条的里虚的程度更厉害，不仅身瞤动，还身体战栗欲倒的样子，不仅有脾阳虚了，还有肾气虚的因素在，所以方子里加了附子。, r# ]& A9 b2 y4 Q: z1 R7 Z' g
! ~4 ?( }6 p. Y+ Q总结一下，苓桂术甘汤的病机是因外感而脾胃运化失常而生痰饮或素有痰饮留在中焦，导致痰阻上焦气机，主证：短气、目眩、有微渴或渴而不欲饮，或见症有振振身瞤动。 |
发表于 2014-7-14 21:35
发表于 2014-7-14 21:37
发表于 2014-7-15 06:37
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记得当初我在群组说过一个词：大粪浇狗屎。
发表于 2014-7-15 16:53
