柴胡桂枝汤--贝贝妈版

贝贝妈 · 发表于 2014-8-21 11:14

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伤寒条文：

146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方：

桂枝去皮，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。

右九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，人参汤作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

金匮条文（腹满寒疝宿食病脉证治第十）：

附方：
《外台》柴胡桂枝汤方：

治心腹卒中痛者。

柴胡四两黄芩人参芍药桂枝生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚
右九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

先看“伤寒六七日，发热，微恶寒”。此处提到“发热，微恶寒”，而不是“往来寒热”，加上后面的“外证未去”，可以肯定这是太阳表证仍在。

“支节烦疼”意味着什么？查到伤寒中相关条文如下：

35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

38、太阳中风，脉浮紧发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

这两条都是有太阳表证，35条中有“骨节疼痛”，其情况类似146条的“支节烦疼”；38条有“发热恶寒身疼痛”，也与上面的“发热，微恶寒，支节烦疼”症状相似。由此可见，“支节烦疼”应该是太阳病的一种表现。

继续分析“微呕，心下支结”，这些症状是在“伤寒六七日”后出现的。通过以前的学习，我们知道，太阳病几日未愈，很容易传经，由表入里，出现合病的情况。为了分析是哪种合病，看下面的相关条文。

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

此条文对应的，正是太阳病五六日未愈，“表不解”，从而病入少阳的小柴胡汤证，其中典型的症状是“胸胁苦满”，“心烦喜呕”。

而146条的情况是“微呕，心下支结”。“结”应该是“闷”，气机不畅。“心下支结”应该是心下两胁附近“苦满”。

所以“微呕，心下支结”，意味着病入少阳。

由以上分析，可以得出结论，146条是太阳、少阳合病的一种病机。是“伤寒六七日”后，不但表证未解，病邪还开始传经，进入半表半里状态。故而柴胡桂枝汤主之。

金匮“腹满寒疝宿食病脉证治第十”中，也用到“柴胡桂枝汤”，对应的病证是“心腹卒中痛”。

我理解这个“心腹卒中痛”，就是心腹之间的中腹部突然疼痛或难受。为什么用“柴胡桂枝汤”呢？

我们知道，小柴胡汤证是有可能出现腹中痛的，前面引用的96条，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，已经明确提到“或腹中痛”。

但是“心腹卒中痛”，为什么不直接用“小柴胡汤”，而用“柴胡桂枝汤”呢？看下面的387条：

387、吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

此条文告诉我们，有桂枝汤表证时，是可能出现腹痛的。另外桂枝汤中有芍药，张仲景的方子，凡有腹痛的，必用芍药。

由此可知，金匮中的“心腹卒中痛”，应该是太阳少阳合病引起的腹痛，所以才用“柴胡桂枝汤”。

再来分析柴胡桂枝汤的药物组成：

桂枝去皮，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。

伤寒中没有标明桂枝的药量，但后面的黄芩量是一两半，而且金匮原文中，桂枝量也是一两半。所以桂枝的药量应该是一两半。

把此方和小柴胡与桂枝汤的方剂对比一下：

小柴胡汤：
柴胡半斤，黄芩、人参、甘草炙、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升。

桂枝汤：
桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。

由此可见，“柴胡桂枝汤”实际上就是“小柴胡”与“桂枝汤”的合方，只不过把两个方剂的药量各取一半，合在一起。

“小柴胡汤”是处于半表半里阶段的少阳证之主方，而“桂枝汤”是太阳中风证的主方，二者合并，既可解表，又可以解除少阳证。这正是146条“柴胡桂枝汤”的主要病机。

总结：“柴胡桂枝汤”的主要病机是，既有太阳表证，又有半表半里的少阳证，是太阳少阳合病的情况。

医者易也 · 发表于 2014-8-21 11:45

贝贝妈的心得，存下来慢慢看。

ephd · 发表于 2014-8-21 13:22

分享一下我的着“心下支结”的经验：
当病人有柴胡证也有表证的时候，同时见到剑突那巴掌大位置有胀满不胀满，胸闷不胸闷，气闷不气闷，疼也不是疼的一种不适感觉，用柴胡桂枝汤效果非常好，一般都是两剂便解了。

这种剑突周围心下痞类似的症状我觉得就是“心下支结”的一种表现形式。

贝贝妈 · 发表于 2014-8-21 13:33

分享一下我的着“心下支结”的经验：
9 C( c% L& R- m# p: h当病人有柴胡证也有表证的时候，同时见到剑突那巴掌大位置有胀满不胀 ...
3 n* p! q$ i7 r4 C% B这种剑突周围心下痞类似的症状我觉得就是“心下支结”的一种表现形式。
8 k2 D2 M o( s; G0 l8 b. _ephd 发表于 2014-8-21 13:22

4 G2 U2 p) G) Y+ x S/ b: k" Q
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多谢小E分享！

你提的这种情况，看来也是那个位置气机不畅。

野百合 · 发表于 2014-8-21 14:32

好帖！收藏！

PEACE · 发表于 2014-8-21 15:53

谢贝贝妈！
读了好几遍，总算读懂了些。
羡慕你能写心得！！

健健康康 · 发表于 2014-8-21 16:26

存下好好学习。

贝贝妈 · 发表于 2014-8-21 16:56

谢贝贝妈！读了好几遍，总算读懂了些。7 R# E f3 y6 a+ g
羡慕你能写心得！！
* W1 t) ^# G$ EPEACE 发表于 2014-8-21 15:53
3 a1 k7 d; J3 K" p, w5 }$ b- D

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平安MM，你也可以试着写心得。不一定是我这种格式。

我第一次的心得写得非常差，多写就能慢慢进步。

Shuyezi · 发表于 2014-8-21 20:13

目前还看不懂，纯粹来顶，羡慕各位中：）

贝贝妈 · 发表于 2014-8-21 20:58

目前还看不懂，纯粹来顶，羡慕各位中：）3 h p7 v4 u1 a' M! n" u/ o
Shuyezi 发表于 2014-8-21 20:13

3 ^# g5 F N/ Q5 A/ k8 H; M
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谢谢树叶子MM，以后慢慢就懂了。

土豆 · 发表于 2014-8-21 22:08

Jane · 发表于 2014-8-21 22:50

存下好好学习

PEACE · 发表于 2014-8-22 15:09

回复 8# 贝贝妈

谢贝贝妈鼓励！
我不行，这坛里我还落下很多帖没看，没学习。写心得就不知道要等到什么时候了.......

amengcat · 发表于 2014-8-22 15:16

谢谢贝姐姐～

OceanSound · 发表于 2017-2-11 18:37

"发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。"

这一句是伤寒论里面的第几条啊？

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