[心得笔记] 四逆散

伤寒原文：

318、少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙乾） 柴胡 芍药

右四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三两，取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

按郎中的意思后面这些加味的内容应该是后世医家所加，而非张仲景原著，至少分这个衡重单位在汉代还没有，因此这段文字为后世所加无疑。所以此处就不做详细分析了。

先读原文，“少阴病，四逆”。张仲景把四逆散证归到少阳病里面说实话我还是有些奇怪的，他这么做应该说自然有他的道理的。首先看看少阴病的提纲第281条、少阴之为病，脉微细但欲寐也。如果说四逆散证是少阴病，那么它很可能就具有少阴病的特征，或者”脉微细”，或者”但欲寐”或者兼而有之。脉微主阳虚，脉细主阴血不足。真正的少阴病一般是有真阳虚衰的问题，所以一定能见到阳虚。四逆散证若是少阴病应该至少也能见到类似于阳虚的症状，这里有提到“四逆“。四逆的意思就说四肢厥逆，手足发冷。其实四逆散这个药方的名字已经清楚的告诉我们它针对的病症特点，而且和后面的或见症不同，张仲景并没有说”或四逆“， 可见在四逆散证中，四逆应该是一个必见症。接着看”但欲寐”，之前关于黄连阿胶汤的笔记里面提到过睡觉的机理其实就是一个阳入阴的过程，失眠根源其实就在水火不交。这里说的但欲寐，就说老说打盹，精神不济。也就说阳总在阴里蒙着，出不来。就我目前的水平，我能想到出不来的原因只有两个，一是真阳虚衰，另外一个就是阳气被郁。

伤寒论里面还有一个方叫四逆汤，关于它的条文非常多，我们看一个典型的389、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。虽然四逆汤和四逆散只是一字之差，单从条文上来看，显然四逆散针对的症状远远比四逆汤轻的多。四逆汤的这个条文里面有”脉微欲绝“，说明针对的症状真阳虚衰的很厉害。纵观其他四逆辈的条文描述，基本上都是体内阴寒极盛，再回头看看上面的318条，除了”或泄利下重者“能看到一点里有寒的以外的或见症以外，其他症状非但不像少阴证，反而更像柴胡证。而小柴胡汤重要针对的症状之一可不就是阳郁吗？所以，我觉得四逆散虽然名为四逆，其实针对症状并没有真正的真阳虚衰，反而是因为阳郁造成了一些与少阴病类似的病症。

接着往下看条文“其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛“，有没有感觉有点眼熟？我们祭出著名的96条来看看：

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

看到没有，四逆散中的这几个或见症在96条里面全部都能找到，药方里面几个药里柴胡不就是小柴胡汤中的主药吗，所以说这些四逆散中的或见症根本就是柴胡证。

接着看四逆散的药物组成，只有炙甘草，枳实，柴胡和芍药四个药。柴胡在这里是用来解肝郁的，左升甲木之药，有升必然有降才能形成循环，芍药养血敛阴，可右降乙木，与柴胡相配一升一敛，使郁热透解而不伤阴。枳实的主要功效是行气散结，这里说肝气被郁，所以枳实可以增强疏畅气机之效。炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使且能实脾。根据药物组成推测，四逆散的主要功能应该和小柴胡汤类似，是用来疏肝解郁调和少阳枢机的。

重新回到条文中，最后一个或见症是”或泄利下重者“。这个或见症在96条中间是没有的，另外96条没有提及的症状是”四逆“。我查询了其他伤寒条文，没有发现其他关于小柴胡汤的条文中有提及手足凉的。所以”四逆“这个症状可以用来和小柴胡汤证相鉴别。有腹泻一般是有脾阳虚，有柴胡证预示肝气被郁。一边肝失疏泄，另外一边脾失健运，这不就是肝脾不和吗。

这次我们从肝脾不和往回推推看，应该能看到什么症状。下面这段是我从百度百科上抄来的：

肝脾不和病机分析：该证以肝失疏泄、脾失健运为特征。

肝气条达有助于脾的运化功能，脾气健运也有助于肝的疏泄。肝失疏泄，气机郁滞，故胸胁胀满或窜痛；气机郁滞，肝失条达，则时欲大息，情志抑郁或急躁易怒；牌失健运，运化失司，湿邪中阻测食欲不振，腹胀便溏；肝气横逆犯脾，气机阻滞，健运失职，则发作性腹痛腹泻，证情之发作与轻重，每与情绪有关。

上面这段文字里面提及的几个症状基本上都是柴胡症，再加上湿邪中阻，所以可能见到小便不利和泄利都说的通。这里同时还提到肝失调达的话脾气就会抑郁或急躁易怒，这些和郎中说四逆散可以治疗发脾气也相吻合。

现在可以作出总结了，四逆散的适应症是肝脾不和，诸柴胡证应该说是必见的，四逆应该也可以说是必见的。同时还可以见到以下利为代表的脾虚症状。