[心得笔记] 葛根汤

伤寒条文：

31、太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

32、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。

金匮要略-痉湿病脉证第二

12．太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。葛根汤主之。

葛根汤方：

葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两） " c' n9 r% \2 i( N1 A7 u7 _& g- z; B3 n
芍药（二两） 大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

葛根汤和桂枝加葛根汤有很多相同之处。桂枝加葛根汤是在桂枝汤的基础上加了葛根，而葛根汤却是在桂枝加葛根汤的基础上加了麻黄。而针对症状却是基本相同，仅仅是一个有汗一个无汗的区别。

仲景的用药在这里还是有深意的。如前面所说，无论是葛根汤证还是桂枝加葛根汤证都有阳明里热，而阳明里热就预示了病人体内有津液的缺乏的可能，所以虽然有伤寒表实证存在，但是不能直接用麻黄汤来解表，万一要是病人汗出太过就很容易造成坏病。然而这种情况只用桂枝汤显然力量是不够的，所以仲景为了存津液护正气，并没有直接用麻黄汤加葛根来治疗，而是在桂枝加葛根汤的基础上加了一味麻黄来增强发汗的力度，而同时又可以不伤病人的正气。说到这里我想起以前倪海厦在讲这段的时候曾经提到，若病人本身就津液缺乏不适合发汗，但是又必须发汗解除表证，这个时候可以吃的一点水梨，西瓜等多汁的水果来补充一下胃液这样可以有效的防止发汗太过的问题。

接着看条文32，“太阳与阳明合病者，必自下利”， 这里直接点明了葛根汤针对的是太阳和阳明合病，但是多了一个“自下利”的症状，为什么会有下利？它的病机是什么？

先再往下跳一条，条文34：

34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛根黄芩黄连汤的药物组成里面没有一味热药在里面，显然34条里的利一定是热利。那葛根汤主的下利是热利还是寒利吗？我觉得应该是热利，因为33条第一句是“太阳与阳明合病者”，下利一般病的是阳明或者是三阴，而伤寒里面的阳明病都是热证，故葛根汤这里针对应该是热利。但是为什么太阳阳明合病的时候会见到下利呢？郝万山讲的是里热急而热迫肠胃导致下利，我感觉或许和病人的身体素质相关，有些人阳明里热导致便秘，有些人导致下利。只是我找不到更多的相关条文来解释。 这条的意思应该是如果看到一个病人有明显的太阳阳明合并症状，结合前后文看应该是无汗的，能见到阳明里热，若是能看到热利，就可以考虑用葛根汤来治疗。

葛根汤在金匮要略里面的所有相关条文是治疗“刚痉”的。何为刚痉？既然有刚痉，那么应该有对应的柔痉，这两个痉有什么区别呢？在金匮要略痉湿病脉证第二里面头两个条文就是关于刚痉和柔痉的定义：

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1．太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。 1 r; v+ Z+ Z! w2 M: o& ?
2．太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

4．太阳病，发汗太多，因致痉。

7．病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发 其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，发其汗已，其脉如蛇。

刚痉和柔痉的一个是汗的区别，另外一个是恶寒的区别。痉病的成因是因为发汗太多。在第1条里面根本就没有提到发汗，这不是明显和痉病的成因矛盾吗？如果看到刚痉的治疗方剂是葛根汤就不会觉得矛盾了。因为葛根汤是太阳阳明合病，阳明里热伤了津液，变成温病没有汗出了，所以才需要用葛根补液解痉。

这里另外一个问题是刚痉有恶寒，表证未解。但是为什么仲景用了一个“反”字呢？我猜可能是因为痉病是因为汗出太过而致，既然已经有汗出一般来说表证就已经解了，正常状态下应该是看不到表证。但是如果病人的体质本来就体液少，加上阳明里热再耗一点，根本就是火上烧干锅，表证无处可解。 所谓痉病因汗出太过而致，其实就是体液过度损失致痉。 病人本就体液少，阳明里热再伤津动液，所以至痉的病因也就有了。因此就能见既有表未解又有痉。

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。葛根汤主之。解又有条文中间又提到了“无汗而小便反少”，和我们分析的一样，小便和汗都是体液，病人缺，所以就没有。“气上冲胸，口噤不得语”中气上冲的条文在伤寒里面也有：

15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

气上冲的病机我解释不了，看了一些注解，都觉得解释的很牵强。这里的气上冲是一个自觉的症状，而上冲的结果就是造成胸闷，显然这里的胸闷并不是因为痰水等有形的病理产物造成的，所以因该是其他原因。上面15条里面是因为下之后才造成“其气上冲”的，下是体内阴液损失的重要途径之一，本条文里面描述的问题也是体内津液缺乏造成的。津液流失的过程中也会带走身体的热量，这能造成病人阳气的损失，或许这个是“气上冲胸”的原因了。当然，前面观点纯属猜测，如果蒙对实属我幸。伤寒里面还有一些其他的条文也有提到“气上冲胸”或者奔豚气，除了水邪上逆的那种情况我们不关心之外，其他的似乎都是和“阳虚气逆”，“心阳虚”有关，这里我就不一一列出条文了。我猜测这里“气上冲胸”的病机因该是和里阳虚有关系，而里阳虚的直接成因是津液的耗伤。

“口噤不得语”就是牙关紧闭而不能言语。上面列出的金匮要略痉湿病脉证第二中的第七条显示这个“口噤不得语”也是痉病的表现特征一样。金匮要略仅仅提及了症状，并没有解释原因，诸医家多数观点是一致的“此症多由亡血，筋无所营，故邪得以袭之”。因该也是体液过度丧失的表现形式之一。

这篇就不总结了，东西实在太多了。