[心得笔记] 葛根黄芩黄连汤

伤寒条文：

34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。$ T! l% h7 b' d% O' c& ?  f$ }
葛根（半斤） 甘草（炙，二两） 黄芩（三两） 黄连（三两）
& o! D$ I. X8 z0 }5 j: u上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

葛根黄芩黄连汤是一个著名的治疗协热利的方子，通常来说下利是一个主要症状（世事无绝对，不是说如果病人没有下利就不能用这个方子，事实上伤寒里的方子针对的不仅仅是条文里描述的症状了，只要病机对上了一样可以用，而且用后一样效若浮鼓）。之前在学习葛根汤的时候，条文32提到：

32．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

葛根汤证可以见到下利，之前说葛根汤的笔记引用了郝万山的解释，这个下利的病机是热迫肠胃导致的下利。王叔和编撰伤寒论的时候将葛根汤和葛根黄芩黄连汤放在一起必是有其深意。我认为无论是在葛根汤里面的下利还是在葛根黄芩黄连汤里面的下利，病机因该是一样的。先把郝万山的解释放在一边，重新仔细看看这个葛根汤的下利是不是还有什么信息可以挖。

首先，可以肯定这个下利不是误治，还没有开始治就下利了，那么一定是病邪造成的自然结果。太阳和阳明合病，太阳表邪未解兼有阳明郁热。如果有阳明郁热的话一般来说会造成一些津液上的损伤，常见症状之一就是口渴。热证的下利在伤寒里面有一些记录：

165．伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

256．阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

大柴胡汤和大承气汤都是治疗便秘的，这里反而用来治疗下利。那为什么不见到便秘反而见到下利呢？对于大承气汤来说，问题其实还是有宿食和宿便造成的，只是他们已经变成坚硬的燥屎粪球堵在大肠出不来，而肠道里面的液体却可以顺着肠壁和燥屎之间的缝隙流出来，所以从症状表现上看病人是在下利。这个下利的液体也是人体丧失体液的途径，一边热盛伤津，一般还在不停的下利损失体液，所以才用大承气汤急下存阴。

256条里面的下利是阳明热造成的，大肠里不正常存在的体液因该是体液循环障碍造成的后果。一般来说，大肠里面的液体会被下面的小肠散发出来的热蒸干，内容物成型后排出体外，大肠里面液体是用于润滑肠道和大便的，所以不应太多也不会太少。如果小肠温度不够不足以蒸干大肠里的大便，这个时候就出现了寒利，用理中汤治疗。而如果大肠温度过热的时候，一般情况是大肠中的大便被热过度干燥形成燥屎，由于失去了水液的润滑，所以解大便会很困难，这个就是常见的便秘，属承气汤证。而这里的情形刚好相反，燥屎和多余的肠液并存。燥屎的形成因该是在先，被热逼出的体液不再能软化堵在肠道中的大便，因而看到下利。

165条的大柴胡汤证里面其实也是阳明少阳合病，少阳病胆热犯胃造成呕吐，而心下痞证却是胃中有邪气象征。泻心汤证中的心下痞证是寒热错杂，热也是阳明热。这里的大柴胡汤证的热是阳明热加上少阳热，而常见的大柴胡汤证表现是柴胡证加便秘。这里是另外一种情况，柴胡证加热利。

从165条和256条这两个条文揭示了一个事实，阳明内热不但能造成便秘，而且也有可能造成热利。至于病人是见到下利还是见到便秘，因该和病人的体质和当时的身体状况有一定的关系。可以肯定的一点就是，阳明内热一定会伤津耗液，只不过表现形式有所不同而已。

现在开始看条文，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”，前面几句话说的很清楚，医生在治疗外感病的时候犯了方向性错误，因该先解表再攻里。刚刚开始的时候桂枝汤证可见，病人有脉浮，头痛发热汗出恶风。医生之所以下因该也是有原因的，恐怕病人有阳明腑实证的用药指证。也就是说病人一开始就是太阳阳明同病，这种情况下通常仲景推荐的治疗方式是“先解表再攻里”。桂枝汤证误治之后表邪入里，病情发生了变化。以前的燥屎被攻下来了，但是阳明热并没有去，由热实变成热利了。

“脉促者，表未解也”，说这条之前先要弄明白啥是促脉，促脉表什么？伤寒里面有4条提到了促脉，除了葛根芩连汤的条文之外还有三条：

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

140、太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也：脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

349、伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。

王叔和《脉经•脉形状指下秘诀》说“促脉来去数，时一止，复来”，促脉肯定是数的，因该是热脉的一种但是应该和数脉又不一样。上面4个条文中除了最后一条没有讲是否病人被下过，其他三条都被下了，误下也好变证也好，都是太阳病下之后见到了促脉，而且表证都还没有完全解。再继续往下解释就超出了我的能力了，只好偷一段冯世纶关于促脉的描述：

促为迫或逼之谓，若脉动迫逼于上、于外，即关以下沉寸脉独浮之象，即谓为促。平脉来去安静，三部匀调，故动促均属太过。* q: C. y3 k# Y& I8 F# r* c

再抄一段一个老中医的脉法口诀：

促脉数，时一止，如马急行偶失蹄，炎炎火盛亡津液，喘嗽狂斑毒最急。

这里条文中的促脉有两个意思，字面上说表未解，里面还有一层意思是里有热邪逼迫（根据上面的口诀和冯世纶的解释）。

接着往下看“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，汗出比较容易理解，桂枝汤证加内有里热逼迫津液外越，但是为什么会有喘呢？ 而且药方里面病没有任何治喘的药在里面。正是因为里面没有宣肺平喘的药在方里面， 这个喘反而容易解释了，因为根本肺就没有什么事。那么这里的喘因该就是里热上蒸于肺作喘，只要清了里热，喘自然就会平了。所以根本就不需要加宣肺的药在里面。

现在再来看看药，一共就4个药。炙甘草是调和诸药的，葛根这里用了半斤，如此大量的葛根用在这里显然可以看到病人体内津液损失很重。黄连有去中焦之热燥湿之效，黄芩可除肝胆及上焦之热。基本上这个方子就是清热燥湿补液这么个作用。

其实因为黄连的作用，这个方子还可以去阳明中的邪气，先看看黄连汤的条文：

173．伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

黄连汤以黄连为君药，辅以甘草，干姜，人参，半夏，大枣。这个方子的治疗的重点其实是在前面两句“胸中有热，胃中有邪气”，甘草人参和大枣和去邪基本上没有什么关系。干姜温中也不是去邪的药，半夏去痰降胃有一点去邪的意思。这个黄连汤之所以叫黄连汤，因该是黄连为主要的去热驱邪的君药，若胃中有邪气（热），黄连可以去热驱邪。

这个葛根黄芩黄连汤里面黄连的用量和黄连汤中是一样的，虽然它在此方中不是君药，但是却是驱邪的主力，胃中有邪气它就能驱除。葛根也不是仅仅补液解痉那么简单，关键的是它能如阳明，黄连能驱胃中邪气，这个汤远非条文表面上描述的那么简单。只要阳明经有邪热，这个方子很多时候都能起到奇效。