[心得笔记] 茯苓四逆汤

伤寒条文：

69．发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方：

茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

刚刚看到茯苓四逆汤的条文以为看错了，四逆汤因该是在少阴病篇里面，这个69条却是在“辨太阳病脉证并治中”篇里面。看看上下的条文，这段里面讲的全部都是伤寒若汗若下之后出现的坏病。我们读伤寒的条文通常不能只看一条，仲景的年代写点东西都是在竹片上面写，竹片比打印纸可贵多了，所以他惜字如金，前面如果提到的内容如果和后面的条文相关，很多就直接略去了。先看看这段前后的条文里都隐藏了哪些对解读茯苓四逆汤有用的信息：

58．凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。
/ B2 r0 ~- R2 d  u. c59．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。   D# v6 [# b$ W# u
60．下之后，复发汗，必振寒、脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

58到60条的三个条文算是这段几个条文的开始，这里面讲的是大汗，大下之后身体的病理反应。汗吐下使身体损失了大量津液，但是如果病人身体强壮，津液自己回头的话，病都会自愈(这里看上去好像是阴虚的津液回头自愈)。从60条开始讲的就是病人不能自愈（看上去像是说阳虚或是阴阳两虚的病人）的情况了，大汗大下之后，畏寒，脉微细是里外俱虚的缘故。再看看61条：

61．下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

其实这条和我们要讨论的69条发病的原因差不多，一个是先下后汗，一个是先汗后下。阴虚的烦躁和阳虚烦躁不同，前者是晚上重过白天，后者是白天重过晚上，61条中间的脉象是沉微病主在里，加上有阳虚烦躁，属于阳气将脱的重症，方用干姜附子汤而且附子要生用。

现在回头看看茯苓四逆汤的条文，“发汗，若下之，病仍不解”，医生给病人发汗和泻下，这里我们就可以假设病人原本是有表证和里实证的同时存在，否则再脑残的医生也不会先发汗再攻下。从治疗原则上这个医生还是遵守了先解表再攻里的原则，因该不能算错。 但是病依然没有解除，为什么呢？ 回顾一下上面提到的条文58和59，病人被“亡津液”，如果能“阴阳自和者，必自愈”，现在病人没有自愈，反而是“病仍不解”，说明病人体质不够强健，要么阴虚要么虚要么阴阳两虚或者说是“内外俱虚”。在茯苓四逆汤证中显然“内外俱虚”，为什么这么说呢？第一，茯苓四逆汤中用了生附子来急温心阳，所以必然有阳虚；第二，前面的大汗，大下让病人大量损失了体液，而且病仍不解，阴怎有不虚之理？ 病人在被发汗之后，本就素来体虚正气不足，这里发汗因该是出了大汗，桂枝汤后那段文字提到“...温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。”，如果服用解表药后病人出了大汗，不但伤了阳而且表证也不会解。医生接着用泻下药，用的原因恐怕也是因为病人没有大便，医生认为是可能是病入阳明，其实是病人津液被伤而导致大便难，如果这个时候泻下的话就会更伤津液。如前面所说，病人治到这里已经是“内外俱虚”了，还出现了烦躁症。这里的烦躁症是阴证，主要是阳气将脱造成的烦躁，这点和阳证的烦躁差别挺大。

再看看药物组成，就是四逆汤加茯苓。四逆汤里附子生用是为了急温心阳肾阳，茯苓这里有两个用，一个是宁心安神，第二是可以祛除水邪。从方药组成上来看，病人身上因该有水邪，例如因该能见到有些浮肿，舌苔滑白等水汽表现；说到这里感觉茯苓四逆汤证和治疗阳虚水泛的真武汤证还是有很多相似之处：

316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之

就从真武汤条文来看，真武汤证其实没有茯苓四逆汤证危险。真武汤证病人表现的更多的是身体内水邪泛滥并伴有明显的肾阳虚，但是看不到茯苓四逆汤证的“烦躁”，茯苓四逆汤证的病人除了身体有水邪以及心肾阳虚之外，最重要的一个特征就是有“烦躁”。在真武汤里面附子用的是炮附子，炮附子的功用主要是用来补肾阳以温煦下焦来治水，同时方里面除茯苓外还有白术泽泻等利水的药，所以真武汤证的水邪程度应该比茯苓四逆汤证要高一些。由此可见这两个汤剂的区别还是比较明显的。

由此我们可以推断，茯苓四逆汤证的病机应该是：心阳虚衰，阳气欲脱，肾水上泛。症状上应该能见到，脉沉微细，四肢厥逆，烦躁，舌淡，舌体胖大，苔滑白，身体有浮肿，小便不利，心悸，口渴等水气病的或见症。