[心得笔记] 栀子汤系列

本笔记包含栀子豉汤，栀子甘草豉汤，栀子生姜豉汤，栀子厚朴汤，栀子干姜汤，枳实栀子豉汤和栀子檗皮汤，一共7个方剂。 因为它们核心内容相似，所以放在一起学习比较好。另外，茵陈蒿汤里面也用到了栀子，这里就提一下汤里栀子的应用，但是不会去仔细说明茵陈蒿汤，这个汤以后会在专门的笔记里仔细探讨。

伤寒论里面所有关于栀子的方剂基本上都在这里了，但是金匮要略里面还有更多，因为涉及到各种杂病，千奇百怪这里就暂时不放在一起讨论了。

伤寒条文：

76、发汗后水药不得入口，为逆，若更发汗必吐下不止。发汗吐下后虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者栀子甘草豉汤主之；若呕者栀子生姜豉汤主之。

77、发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

78、伤寒五六日，大下之后，身热不去心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

79、伤寒下后，心烦腹满卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去微烦者，栀子干姜汤主之。

81、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之则胃中空虚，客气动膈心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。

228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

261、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。

375、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

393、大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。

汤方：

栀子豉汤方, v1 F! e' p& w7 w

栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子甘草汤豉方

栀子十四个，擘 甘草二两， 炙 香豉四两，绵裹  

上三味,以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方
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栀子十四个，擘 生姜五两 香豉四合， 绵裹  

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子厚朴汤方5 O8 \  ~/ {1 @9 u

栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子干姜汤方

栀子十四个，擘 干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子柏皮汤方

肥栀子十五个，擘 甘草一两，炙 黄柏二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。

枳实栀子汤方

枳实三枚，炙 栀子十四个，擘 豉一升，绵裹

上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓。温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁子五六枚，服之愈。

茵陈蒿汤主方6 }1 E: [7 F1 p% w1 e
茵陈蒿（六两） 栀子（擘，十四枚） 大黄（去皮，二两） : m/ c& j1 f1 X! W9 i
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小盒饭利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

读条文之前，我们先看栀子的药性：

长沙药解：【本经】栀子，味苦寒。主五内邪气，胃中热气面赤，酒炮，皶鼻，白赖，赤癞，创疡。一名木丹。生川谷。

味苦，性寒，入手少阴心、足太阴脾、足厥阴肝、足太阳膀胱经。清心火而除烦郁，泻脾土而驱湿热，吐胸膈之浊瘀，退皮肤之熏黄。

栀子苦寒，清心火而除烦热，烦热既去，清气下行，则浊瘀自涌。若热在膀胱，则下清水道，而开淋沥。盖厥阴乙木，内孕君火，膀胱之热，缘乙木之遏陷，亦即君火之郁沦也。善医黄疸者，以此。

长沙药解里开头引用了神农本草经的记录，栀子第一是苦寒药，能清五脏内的邪气，特别提到了能清阳明邪热。第二，栀子入心经，脾经，肝经和膀胱经。（尼玛明明能清胃火干嘛不入阳明呢？）第三，作用是清心火，泄脾土，清胸膈之浊瘀以及退黄。

因为栀子能泄脾土，所以在伤寒81条提到了栀子汤系列的禁忌症：

81、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。4 j8 R! [  Z% e

如果病人本来有脾虚证的话，那么在用栀子类方剂治疗的时候就因该更仔细的考虑处方。

长沙药解里面在讲解栀子作用的时候提到了其工作机理，明君火降相火。

何为君火，何为相火呢？ 下面这段文字因该能给个基本的解释：

君火者，心火也，君临天下也，体阳而用阴，八卦属离，神明出焉，主持一身工作，“主明则下安，主不明则十二官危。”

相火者，三焦火也，封藏于地下肾水，为坎中阳，为君火之本，升于天即为君火，“火”的升降出入变化，外显为寒来暑往，四时更代，进而六气迭入，地道周备，万物化生。

配合上面这段文字来看，长沙药解里面关于栀子的功用基本上就比较清晰了。

下面开始看条文76，“发汗后水药不得入口，为逆”，病人发汗后发生了水药不入的问题，仲景用了“为逆”两个字来说明医生前面的治疗是错误的。也就是说这里用汗法是错误的，医生用汗法一定是看到病人有表邪，关于汗法的禁忌，仲景有如下阐述：

27、太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

49、脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

83、咽喉干燥者，不可发汗。

84、淋家不可发汗，发汗必便血。

85、疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

86、衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。

87、亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。

从上面这些禁汗的条文里面可以看到不能发汗的原因有下面几个

1. 无阳不能发汗 （27条）

2. 血少不能发汗（50，86，87条）

3. 有温病，内热的不能发汗（49，83，85条）

76条提到的误用汗法因该是因为病人有内热，温病用了汗法而导致的坏证。为什么这么说呢？我这里有这么几个理由，第一栀子豉汤系列方剂基本上用的都是寒凉药，因此针对的是热证；第二，伤寒论条文习惯在讲完方剂之后都再附上这类方剂的禁忌症，而85条到87条正是在栀子汤系列条文结束后紧接着提到的一系列禁汗的禁忌证。

回到条文里面来，“若更发汗必吐下不止。”，如果继续发汗那么病人会吐下不止，为什么要继续发汗？显然表证还在。病人本来有内热，发汗后伤津动液了，内热不但没有清反而加重。吐不止是胃气上逆，下不止是脾土下陷，也就是说最重的情况就是中焦气机已经紊乱。

“发汗吐下后虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊憹”，这段里面最重要的就是“虚烦”二字，后面的“反复颠倒，心中懊憹”不过是虚烦的重症，病人虚烦而且失眠。前面黄连阿胶汤的笔记里面曾经探讨过失眠的根本病因是心肾水火不交，那么栀子豉汤证的失眠也因该和心肾不交有关系。栀子豉汤里面用了栀子，可见这个证里面有君火不明相火不位的问题，豆豉这个药在这里的作用是除烦宣散透表，透达解肌，它能使蕴藏于体内的郁热更容易被清理掉，这里用豆豉就是利用它的这个独特的宣散和透表的能力。 从条文上来看，栀子豉汤证因该外有表邪未解，胸膈中内有郁热弥漫，虚烦失眠。

“若少气者栀子甘草豉汤主之”，如果病人还气短的话，在栀子豉汤的基础上再加炙甘草二两，这里少气的原因恐怕是因为胃中空虚，吐下太多让大量胃中津液损耗。炙甘草能和胃补中，津液回头自然就不会少气了。

“若呕者栀子生姜豉汤主之”，病人如果有呕吐说明其胃气上逆的厉害，需要加入生姜来降胃气。生姜在这里的功用是健胃降逆。

需要提一下的是，在栀子生姜豉汤里面生姜的用量是5两，在大部分方剂里面生姜用量是3两，用到5量或以上的只有聊聊三四个方剂，除了栀子生姜豉汤以外就是大柴胡汤和旋覆代赭汤了。还有一个吴茱萸汤里生姜用到6量，不过那是对应的厥阴重症。在栀子生姜豉汤里面用如此重的生姜，而且没有用其他降逆和胃的药在里面，这里的呕吐还是很单纯的胃气上逆，这上逆的呕吐恐怕有些严重，或者病人本身就素有胃中停水。

77条讲的是另外一个症状“发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之”，病人在发汗后有里实表现，这个里实可能是因为体内津液不足导致的大便干燥，如果这个时候医生用了下法的话，导致了“烦热胸中窒”，这个感觉是指胸部的正中间有窒塞感，实即食道狭窄的自觉证。78条讲的情况很类似症状是“身热不去心中结痛”，这个“心中结痛”和“胸中窒”恐怕是热郁程度的不同，但是病机理因该都是一样的，所以78条虽然没有提到烦热，但是症状也是因为热郁胸膈而起，所以必然会有“烦热”的感觉。这里无论是“心中结痛”还是“胸中窒”，都是因为胸膈中的郁热导致了胸中气机不畅，治疗上一定要让这个热清透出去，这就是传说中的“清宣郁热”。

关于栀子豉汤这里还有另外几个条文提到，221和282条里面提到阳明病下之后导致的一系列症状：

221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之则胃中空虚，客气动膈心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。

228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

先看221条里面“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”这个一看就知道是阳明经热夹湿，虽然腹满但是没有痛，所以不能用下法，这里里热已经伤津动液了，所以禁汗也是必须的。同时还有83条教导我们“咽喉干燥者，不可发汗”，但是不幸的是医生看到有表证有汗出，就用桂枝汤给发了汗，结果津液更伤开始“谵语”，温针也是热疗法，也能使津液更伤所以看到了“必怵惕烦躁不得眠”。 如果用下法的话，导致胃中津液损伤，“客气动膈心中懊憹”，胸膈中也出现了客热。如果舌头上有苔的话，阳明热证因该是黄苔，这里的黄苔因该是润泽的那种，不是有倒刺的焦黄苔，从某个侧面反映热还没有成实，这样就和前面76，77条用栀子豉汤的病机合上了，还是胸膈有郁热相扰。不管病人得病的原因是什么，只要病机合上了，方子就可以用了。

228条里面也是阳明病误下，但是排除了结胸，手足温说明了胃气没有败，但是看到了“心中懊憹，饥不能食”。为什么饥不能食，病机是什么？我这里引用一段唐荣川的血证论里面话：

...胃者．仓廪之官．主纳水谷．胃火不足．则不思食．食入不化．良久仍然吐出．水停胸膈．寒客胃中．皆能呕吐不止．胃火炎上．则饥不能食．拒隔不纳．食入即吐．津液枯竭．则成隔食．粪如羊屎．火甚则结硬....' a7 I" Q: a1 B

“心中懊憹，饥不能食”前者是热郁胸膈，后者是胃火上炎。“但头汗出者”是阳明病中间的一个常见的症状，所谓“阳加于阴谓之汗”，病机在236条里面给了明确的阐述：

236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。) {) L4 s- R) r' E4 V0 W

，就是“瘀热在里”，栀子豉汤不但能解胸膈郁热，还能清胃火，所以221条这里用栀子豉汤是非常合适的。 236条里面的湿热发黄证治疗上用了茵陈蒿汤，茵陈蒿汤里面只有茵陈，栀子和大黄三个药。 茵陈是逐阳明湿热退黄的君药，大黄是去实逐热，那栀子在这里就是去除胸膈中的无形郁热，三管齐下必黄退身凉。

375条是最后一个关于栀子豉汤的条文，但是这里用的是“宜”不是“主之”。

375、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
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仲景的意思是给出了大概的治疗方向，这种情况下或者还需要根据病人的情况在这个治疗的基础上予以微调。 “下利后更烦，按之心下濡者”这句其实和228条里面说的“不结胸”说的情况非常类似。这里用的是“更烦”，既然用了下法，说明原来就因该有不大便而烦躁的症状，这个有点像是承气汤证。因此医生用了下法，结果不但烦没有去，还“更烦”了。这说明原来的不大便不是阳明腑实证，或者只是津伤造成的大便难。不过还好，没有结胸。仲景给这种情况下了个定义为“虚烦”，这种误下造成的津伤而导致的虚烦通常就会有无形之热郁胸膈，用栀子豉汤治疗的大方向是不会导致坏病的，如果还能见到病人有其他症状，那就要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

下面接着学习栀子豉汤的一些变方，

栀子厚朴汤：

79、伤寒下后，心烦腹满卧起不安者，栀子厚朴汤主之。0 Q# |' s* X" s4 Z. n' m

这个汤在栀子豉汤的基础上去了豆豉加了厚朴和枳实，厚朴和枳实这两个药在小承气汤里面有，作用是宽胸下气针对的症状是胸满和腹满。 “伤寒下后，心烦腹满卧起不安者”，这倒霉病人又被下之后出现“心烦腹满卧起不安”，这个心烦和卧起不安其实是两个很类似的症状，就是“反复颠倒，心中懊憹”的轻症。注意一下，这里没有提到表证，而且豆豉去掉了。前面说过，豆豉被用在栀子豉汤里面是为来协助宣散在胸膈中的郁热，这里没有用豆豉说明郁热不重，只用栀子就能清掉，所以可以推测栀子厚朴汤证里表证是个或见证。用了厚朴很可能病人有胸满，可能是因为心烦所以胸闷的情况并不被明显的注意。这个汤证的因该是针对胸膈中有无形郁热，且兼见胸腹气满的。

栀子干姜汤：

80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去微烦者，栀子干姜汤主之。

栀子干姜汤里面就两个药，除了栀子就是干姜。没有用豆豉说明郁热不重，所以是“微烦”，但是不同的是这里仲景专门提到了“身热不去”，病人依然有表证。 原本伤寒见了不大便，理当先解表再攻里，但是医生却“大下之”，下之和大下之的区别就是阴伤和阴阳两伤。一般有了阴阳两伤的时候仲景的解决方案是马上急救阳气，所以这里用了干姜来回阳。这里干姜的用途和甘草干姜汤里面是一样的。但是见到微烦说明胸中还有郁热，所以就合栀子来去郁热。这个就是栀子干姜汤。

栀子柏皮汤：

261、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。

这个汤是在阳明病篇里面提到是跟在茵陈蒿汤证后来的三个退黄方剂中的一个。这个汤除了栀子之外还有炙甘草和黄柏两个药。甘草和胃调和诸药，主要的药物作用来自于栀子和黄柏。261条的条文很简单，仅仅提到了发黄和有表证。既然用了栀子说明理由无形郁热胸膈，因该是有心烦这个症状。黄柏苦寒燥湿，说明病人湿热重。栀子能退黄，但是退黄的力量显然不如茵陈蒿汤。所以这个汤针对的是病人湿重热重，黄不重，有表证，兼见心烦等无形郁热留扰胸膈之证。

枳实栀子豉汤：

393、大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。

这个汤有点意思，在栀子豉汤的基础上把豆豉加到了一升，比原方多了一倍多。再加上3个枳实。 煮药还用的是清浆水。用了很多豆豉，说明这个热郁的有点重，光清不行还要宣透出去，清浆水也是清热用的。所以热比较重。用了枳实说明有腹满。所谓劳复就是房事频繁过度。本来大病刚刚好，脏腑余热未消，此时应该好好调养身体节制房事。但是这哥们憋得太久一下没兜住玩多了几回结果就又给整病了。一边是脏腑余热未尽，一边有精气伤少腹急，所以仲景就用了枳实来宽肠下气，然后再用栀子豆豉来清宣胸膈郁热，诸证当除。
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