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茯苓四逆汤，在伤寒条文里，只出现一次：
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69、发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之。+ Y: ^ \, u! r$ p- {* c! I) ?6 F B
+ u% M( t1 y/ W茯苓四逆汤方：. K; H2 l) {: i5 p o- k
8 z7 b: C# e( d8 E3 F6 B茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半& M7 O: G, p |) s5 p! [
) d6 @. o4 n0 t, d. G, E4 C右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。
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此条文出现在“辨太阳病脉证并治中”篇里面，应是太阳病误治后导致的一种病机。4 w" P' E6 k9 G" X, z( }( [
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) T' `. D- t. t$ I' [( A“发汗若下之”，太阳病发汗后都会出现什么情况？查了69条上下的条文，挑出下面几条：
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70、发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。4 a" H, T$ D5 W I, |3 N
71、太阳病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之。+ L+ C. m/ P7 d' A. }; ]6 @
73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。, b* e4 X8 M+ ?" }1 ~
$ a& O! R7 h) Q可见，太阳病发汗后，可能有70条的“不恶寒但热”；或71条的“大汗出胃中干，烦躁不得眠”；或73条的“汗出而渴”等症状。$ b c" t6 Z$ {* D1 H
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8 `4 f g, I$ o) q3 o0 s“发汗若下之”，发汗后为什么又会“下之”呢？) c6 v) ~+ v) Q& r# d5 @
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一种可能是病人有表证兼里实。但结合“茯苓四逆汤”的药物组成来看，四逆汤是回阳救逆的，所以病人原有里实的可能性不大。9 g5 l+ Y0 E* a+ z4 F: R# `
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所以更可能的是发汗太过，导致病人“大汗出胃中干，烦躁不得眠”；“汗出而渴”；或因过汗伤阴，出现“不恶寒但热”等表面现象。这时若按71条所述，“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”应该没有问题。但医者可能误认为病人“不恶寒但热”是阳明有实热，以为是70条的病机，于是在汗后又用了下法，导致误治。
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+ A$ \( C' C x8 @; ^- d( I# N“发汗若下之”，可能出现哪些情况？6 V' L6 \# {1 {- K g0 v
" |2 I9 I2 g$ C90、本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。
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( k3 E. R2 D. t; ~+ n9 C p% z$ R此条文明确指出，“本发汗而复下之，此为逆也”。那么所犯何逆，会有何后果呢？看下面的条文：! _- s6 z5 S' d l1 z" c
! A- R. Z- N3 x% v' G8 {91、伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
( N$ | w, b; c0 |158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。, v) [6 }9 i N5 D
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/ N K8 R/ i: z: [: x4 Q" e从91和158条可以看出，伤寒误下后可能会出现下利不止现象。究竟是哪种类型的下利，还要继续分析第二句，“病仍不解烦躁者”。5 x4 l6 [: a: R7 H; K
4 j9 D2 V7 @( J为了理解“烦躁”的起因，看看下面两个有“烦躁”现象的伤寒条文：
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29、伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。
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61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。1 d: b/ q! ~4 g4 s/ d0 f
! J, v+ T* X2 ]2 U29条提到，“…心烦…烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。' {; w; F- l& ?! g8 G. @/ Q" n
61条有“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。
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两个条文里都有“烦躁”，都用到了干姜。郎中讲过，“干姜就是复其阳，去其烦的”；“烦为阳证，躁为阴证”。以此推断，此处“烦”可能是过汗伤了心阳，导致心阳虚衰。
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“躁”不难理解，大汗伤津，必然导致躁动。所以“病仍不解烦躁者”，实际上意味着病人在“发汗下之”后，出现了心阳虚衰，阴阳俱虚的状况。
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" q3 U5 z; Z6 N0 m# ]$ \既然病人经过汗、下后，出现的不是栀子豉汤证，而是阴阳俱虚，烦躁，下利，可见病人平素就有轻微里虚寒，用了汗、下法才会下利不止。9 s* e" b) S3 Q* |
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91条已经指出：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。救里宜四逆汤”。
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加上病人还有“烦躁”，而茯苓有安神健脾之功效，人参可以生津，所以茯苓四逆汤的主要病机应是：里虚寒，阴阳俱虚，心阳虚衰。 |
发表于 2014-2-28 11:08
发表于 2014-2-28 11:50
你力气不够让土豆M帮你。
发表于 2014-2-28 19:00
