[心得笔记] 麻黄细辛附子汤

伤寒条文：

301．少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。
( h9 H6 b2 N7 e  {麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
; r& r8 v/ g" g4 f& Z* g8 v# P上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

少阴病的提纲是第281条，少阴之为病，脉微细，但欲寐也。在少阴病的开头几个条文里面还讲了几条和少阴病相关的一些症状：

282．少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。

283．病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。
) u3 h. L7 \4 ~2 [5 A# R( l1 m. J2 z284．少阴病，咳而下利、谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。   C$ P& C. ]2 t3 O) t. v
285．少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。

从281条一直到285条，这些条文基本上讲的都是少阴病的特点和基本禁忌，而且中间有些症状与三阳病的症状还有相同之处，仲景在这里还做了一些说明。 例如太阳和少阳证里面有呕吐的症状，这里少阴病也有，仲景说明了相鉴别的方式，例如能见到“心烦但欲寐”，还有“自利而渴”。如果小便色白（就是无色）说明“下焦虚有寒”。283条里面讲了少阴汗出的问题，仲景用了一个“反”字，这说明纯少阴证因该是没有汗的，后面还提到了一个重要的观点“法当咽痛而复吐利”，仲景说如果见到病人脉沉紧，或者还有微细，同时有汗出的话，那么理应见到咽痛，呕吐和下利。先看一下金匮中的一些文字：

金匮上卷的中风历节病脉证并治第五
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2．寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右.......

4．寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。

金匮中卷水气病水气病脉证并治第十四

9．寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

仲景把这里脉阴阳俱紧而且有汗的状态叫亡阳，上面金匮中的文字说明脉紧是因为有里寒，阴阳俱紧是指寸脉和尺脉都紧，寸脉沉紧说的是里寒。尺脉就更不用说了，本来就是号少阴的，主的是痛和寒。本来身体里面就有寒，再加上还有汗出，这就亡阳了。金匮上面的文字里面提到一句话“少阴脉紧而沉，紧则为痛”，不是很确定这里的痛是不是和283条里的咽痛有关系，但是身体上应该是有疼痛的，寒主的是收引，出现疼痛并不奇怪。

接着看284条，少阴病有咳有下利，还说胡话，这个是火气被劫。何为火气？

伤寒110条说：

110．太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃，（一作二日内烧瓦熨背大汗出，火气入胃。）胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕、欲失溲、足下恶风、大便硬，小盒饭数，而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

金匮的头一段也提到火气：

问曰∶上工治未病，何也？师曰∶夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。 / g+ \& n9 p- Y- P8 v0 x+ p
（酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。）肝虚则用此法，实则不在用之。经曰∶虚虚实实，补不足，损有余。是其义也。余脏准此。

火气这里因该就是指的胃热，284条中的咳因该就是火气盛而伤了肺，这里讲到的其实是一个少阴病误用汗法之后的一个症状表现。这些条文里面基本上给出了一个少阴病的禁忌，少阴病是禁汗的。285条就不详细说了，里面明确表示少阴病，病在里，不能发汗。

做了那么多铺垫学习，现在正式开始解读麻黄细辛附子汤的条文：

少阴病始得之，反发热，脉沉者，这一句话其实给了不少信息：

1. 既然是少阴病，加上后面提到的脉沉，那么脉象一定是沉微细的，如果寒重，有看到脉紧也不奇怪

2. 症状表现上还有发热，显然不是因为里热，所以这里的发热因该是有表证

3. 少阴病始得之这几个字说明，病人不是一直这样，只是最近新染病才有上述症状

从这句话可以看出来病人其实是太阳少阴同病，这个就是后世医家说的太少两感。膀胱与少阴相表里，能看到病人发热实际上预示着病人肾气还比较足。现在这年头，爱情动作片横行，互联网让获取这些东西变得非常容易，男孩们小小年纪撸年已经不短，加上平时熬着夜打着游戏，基本上普遍命门火衰，肾气已经不足了。别说太少两感了，就是太阳阳明合病也没有几个能发热的。所以我们这个时代，麻黄细辛附子汤证能见到发热的已经不是很多见了，这不是仲景错了，而是我们的身体变的太差了。

再看看药物组成，只有麻黄，细辛和附子三个药。附子是炮附子，用来散少阴之寒。从症状上来推断，麻黄和细辛已经是用来解决太阳表证的。麻黄如果不搭配桂枝则并无发汗作用，这个就没有违反少阴病禁汗的治疗原则。还是先看看长沙药解对麻黄和细辛是如何解释的：

麻黄：

【本经】味苦温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。一名龙沙。

味苦、辛、气温，入手太阴肺经经、足太阳膀胱经。入肺家而行气分，开毛孔而达皮部，善泻卫郁，专发寒邪。治风湿之身痛，疗寒湿之脚肿，风水可驱，溢饮能散。消咳逆肺胀，解惊悸心忡。

细辛：

【本经】味辛温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。一名小辛，生山谷。

       味辛，温，入手太阴肺、足少阴肾经。降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源。

…..

细辛温燥开通，利肺胃之壅阻，驱水饮而逐湿寒，润大肠而行小便，善降冲逆，专止咳嗽。其诸主治，收眼泪，利鼻壅，去口臭，除齿痛，通经脉，皆其行郁破结，下冲降逆之力也。

根据麻黄细辛附子汤的方名，这个方方在麻黄，专发表寒，细辛可清气道，细辛和麻黄同用实际上为的就是增加麻黄的解表能力。麻黄细辛附子汤证的问题就是外有表寒内有里寒，两寒同驱病必自愈。麻黄细辛解表寒降阴邪，附子温里寒正合了此证的病机，故知病可愈。

麻黄细辛附子汤证在现实中常见于年纪大身体稍弱的人身上，通常这个方证另一个常见的症状就是咽痛。这个咽痛舌头颜色都是淡淡的没有热像，咽喉也不甚红。正如我们前面学习过的283条说的那样，脉还会有点紧。这个算是个比较典型的症状表现之一，麻黄细辛附子汤一下去很快咽痛就解了。

当病人有太阳表证的时候，我们通常采取发汗的办法来解表。但是有些病人哪怕用了不少麻黄桂枝就是不出汗，这个时候如果在药方里加入一点细辛，病人就会很快得汗，因为麻黄和细辛相配合能很大的提高麻黄解表的能力。