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伤寒条文：
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0 z8 I8 e( W! w& \& r K: B154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。& C) h9 f; A4 x: \) u6 Z
, z) c% X( X8 K164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。; r5 X3 q2 b, G4 w- z
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1 i! E4 n+ r& d, f+ p; L* ?大黄黄连泻心汤组方1 j( z. z+ f# X0 w6 O
# `) E5 k' j$ E# m5 K大黄二两 黄连一两9 S6 O; B+ G. F7 |
4 C' W6 g, f2 A4 @* d右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。2 i C7 I2 i0 L
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先看条文154：
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“心下痞，按之濡”，“心下”就是胸椎下方心口窝处。“痞”是自觉胸腹间气机阻塞不畅。心下痞就是自觉心下胃脘满胀。但是心口窝处按之濡软，病人不觉痛。不拒按不觉痛，这就说明是虚证。) k3 n- V3 F% R3 n# f4 V5 D8 j
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“其脉关上浮者”：仔细分析了一下，个人认为此处“关上脉”不是指关部脉，而是指的关脉和关前脉，即寸脉和关脉。“寸”主上焦，“关”主中焦，浮主虚，主表，也主虚热。所以关上脉浮，说明上焦中焦有虚热。所以病人会有上热，烦渴现象。4 o: [6 R V. q- t$ S
0 q, I: \1 v u这样的心下痞，用大黄黄连泻心汤。" N! R5 }4 [" R7 H
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( s* m- f; r6 }; a; H9 C6 `; p再看条文164：
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“伤寒大下后，复发汗”：, t/ ]* A9 D* \
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伤寒，而医生却用了下法，这是明显的误治。为什么医生会先用下法？想来病人得了太阳病后，一定出现了大便不下的情况。病人患病后，或因体内津液虚亏，或因不欲饮食，都可能导致几日无大便的情况。条文245就明确指出，亡津液会导致大便硬。
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# K: @' j% S8 q/ W% `7 P245、脉阳微，而汗出少者，为自和；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
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& r( Z3 ]& `1 n6 z7 o所以不能一看到无大便就用下法。
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. m, T" d" a- t3 R) M伤寒误下后会出现哪些情况？先想想太阳伤寒表实证，对应的是脉浮紧。条文151正是脉浮紧，而被下之的情况：
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6 [9 _/ a D3 D151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。/ v5 g: F3 [) u; E3 I; v1 u7 j
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可见“脉浮而紧”，下之后表邪入里作痞。“按之自濡”，正是154条的心下痞症状。* X# E4 P$ {) z8 _" x
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4 p0 F4 l' k6 O继续看“伤寒大下后，复发汗”。这显然是伤寒误下后表证未解，故医者又采用了汗法。
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& \/ W: ?% Y* h4 p下之后复发汗，可能会出现多种情况：" J* K/ w1 O3 L# U* k
6 J7 ]9 i' ^, g* N59、大下之后复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。" s# D8 w d" y1 n
60、下之后复发汗，必振寒脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
# b! H% `$ o% }5 J3 s61、下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微身无大热者，干姜附子汤主之。/ f. ~4 \( w/ F
% R* U, Q6 n/ \& T59条是比较轻的津液虚亏症状，使小便利则可自愈。60条则是因下后复发汗，导致内外俱虚。61条则是阳气大损，需用干姜附子汤回阳去烦。* v6 t$ t4 M7 Z& B
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而164条，下后复发汗，病人阳气受损的同时，又流失大量津液，再加上表邪内陷，导致中焦气机不和，于是出现了“心下痞，恶寒”，即外有表寒，内有痞证的气机阻塞。8 f, Y1 d: Z0 Z" L9 o4 j! ^$ _8 P$ I* g
" P: t" r% x+ s' S为什么发汗后表证依然未解？我的理解是，因为医者先用了下法，病人阳气受损，再发汗很容易导致病人大汗出，阴阳两伤，而表邪依然未去。
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表里同病的治则是先解表，后攻里，所以后面告诉我们，“表未解也，不可攻痞，当先解表”。8 a" B5 w4 x# P
% A3 v3 t, V9 G- J& v2 T t6 ]54、病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
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2 l$ T% D: n3 U- t此条文告诉我们，太阳病汗出后依然不愈，是卫气不和，宜用桂枝汤。所以164条后面有“解表宜桂枝汤”，病人得小汗出则表可解。
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“表解乃可攻痞，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。表证解除后，病人的情况就应是154条所述，“心下痞，按之濡，其脉关上浮”。这时可用“大黄黄连泻心汤”来攻痞。
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从药物组成来看，此方只有大黄，黄连两味药。林忆先生在注释中提到，可能是漏掉了黄芩。黄芩可清胆火，看起来很有道理。
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; i: W6 {; f* ]: Z1 r煎煮方法也比较特别，“以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓”。就是用烧沸的水浸泡药物须臾，十几分钟后，将药物的汁绞到水里，温服。
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总结，大黄黄连泻心汤对应的病机是，心下痞，烦渴，中焦上焦卫分气分有虚热。 |
发表于 2014-3-19 06:05
发表于 2014-3-19 09:02
发表于 2014-3-19 21:17
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