[心得笔记] 猪苓汤

伤寒条文:

223．若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
, l" e( s# D, f7 ]224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

319．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

金匮要略 - 脏腑经络先后病脉证第一

17．夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤。余皆仿此。

猪苓汤方：

猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎，各一两）
& ?4 c# D* C' |9 n4 e上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。

猪苓汤首先是在伤寒论里面的阳明病篇出现，然后又在少阴病篇里出现。金匮要略里猪苓汤的关键字出现两次，一次是开篇的时候讲治病的因势利导（见上），另外一个是在“消渴小便利淋病脉证并治第十三”，条文内容和伤寒223条是一样的。

由此可见猪苓汤的适用范围很广，不但能治疗某些阳明热证，也能用于少阴热化证，连杂病也有机会用到。下面我们按照猪苓汤条文出现的顺序逐条仔细解读：

先看出现在阳明病篇的223条。在开始解读这个条文之间， 让我们再复习一下阳明病篇的概述和总纲，第179和180条：

179．问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约是也；
+ G1 A, j! t" Y& a正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。
0 `; a. D9 p; l' T3 l& i180．阳明之为病，胃家实是也。

阳明病的总纲给阳明病定了性，就是胃家实。无论是太阳阳明，少阳阳明还是正阳阳明，它们共同的特点就是阳明有邪热，邪热伤津耗液因而导致了阳明病的诸多症状。当然，阳明还有中寒证，不过不在本条文的讨论范围之列，这个就留到三阴病篇去讨论。179条和180条里提到的症状似乎主要是阳明腑有热，阳明经热的条文首次出现反而是在太阳病篇里，其实不管是阳明经热还是腑热，只要有阳明病，体内必有热像。

现在开始看条文“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者”，猪苓汤证的条文给了4个症状，脉浮，发热，口渴和小便不利。

首先看脉浮和发热，以前的笔记学习过，脉浮第一表示可能有表证，第二是表示有风。所谓“... 浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛...”，刚好这里的脉浮和发热同时出现了。“渴欲饮水，小便不利”说明病人体内津液的循环有问题，一边身体对水有需求，另外一边喝进去水以后又尿不出来。口渴加小便不利通常是膀胱气化不利津液不能输布上呈造成的。显然这里不是因为寒的原因造成的小便癃闭，有脉浮有发热，而且条文还是在阳明病篇出现，说明是阳证。在这里条文里描述的症状，因该是阳明内热导致的膀胱气化不利，所以除了条文描述的症状因该还能见到一些其他的里热证，例如小便短赤，舌红苔黄等。

在条文224条里给出了猪苓汤的禁忌症，

“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。猪苓汤是个利尿的方剂，阳明病已经让体内津液有所不足，如果还见到“汗出多而渴者”的白虎加人参汤类似证说明病人此时已经气津两伤了，尿也是人体津液的表现形式之一，这个时候出现尿少的症候则并不是因为里热造成的膀胱气化不利而导致的。所以如果此时再强行用猪苓汤利小便则可能造成津液进一步的损伤。这个 就和治病的大原则大前提“保胃气，存津液”相冲突，很可能会因此导致坏病。

下面接着看少阴病篇的条文：

319．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

还是一样，先复习一下少阴病篇的提纲条文，

281．少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

少阴病，病在里，所以多数情况我们都能见到沉脉。这里的脉象显然和前面223条中的脉浮的区别比较大。尽管如此，在阳明病里能用的猪苓汤在少阴病里也有机会能一展身手。

“下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者”，这个条文给出了6个症状，下利，咳，呕，渴，心烦和失眠。一个阴证，下利已经有一段时间了，导致了体内津液的大量损失，所以身体会本能的要引水自救，因而能见到口渴。 少阴病的下利多数是因为肾阳不能温煦下焦而导致的，治疗用四逆汤。而这里是个反例，下利和诸多或见证是因为体内水邪泛滥导致的。但是不能说与肾阳不足完全没有关系，毕竟肾与膀胱相表里，如果肾虚狠了，膀胱必病。

郝万山在讲他的猪苓汤案例的时候提到：

“由于水邪是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证”

郝教授把这些症状的病机解释的非常好，这样一看，我们就知道咳嗽，呕吐，下利这些症状在猪苓汤证中不是必见的，而且也不局限于此，全身水邪泛滥的各种症状都是有可能见的到的。

“心烦不得眠”在黄连阿胶汤中也有提到，其病机是阴虚火旺导致的心肾不交的失眠，这里就不再重复论述了。

现在猪苓汤证的病机大概出来了，无论是阴虚的还是阳明内热，总之是因为里热，导致了膀胱气化不利，水热互结于下焦，见小便不利，渴欲饮水，或见水邪全身泛滥各症。

现在再看看猪苓汤的药物组成：

猪苓， 茯苓， 泽泻， 阿胶， 滑石各用了一两，这个药量在伤寒论诸位方中算是非常少的。这些药里面，阿胶就不用解释了，用于滋补肝肾之阴，清风木的。 先看看其他几个药长沙药解怎么说：

猪苓：

【本经】味甘平。主痎疟，解毒，蛊毒、蛊注，不祥，利水道。久服轻身耐老。一名猳猪尿。生山谷。

       味甘，气平，入足少阴肾、足太阳膀胱经。利水燥土，泻饮消痰，开汗孔而泻湿，清膀胱而通淋，带浊可断，鼓胀能消。6 u9 K$ b! _  _8 ?: ^

茯苓：

【本经】味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，生山谷。

       味甘，气平，入足阳明胃、足太阴脾、足少阴肾、足太阳膀胱经。利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满。除汗下之烦躁，止水饮之燥渴，淋癃泄痢之神品，崩漏遗带之妙药，气鼓与水胀皆灵，反胃共噎膈俱效。功标百病，效著千方。

泽泻：

8 }" E2 p* A- w( c2 A1 y【本经】味甘寒。主风寒湿痹，乳难消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年轻身，面生光，能行水上。一名水泻，一名芒芋，一名鹄泻。生池泽。

       味咸，微寒，入足少阴肾、足太阳膀胱经。燥土泻湿，利水通淋，除饮家之眩冒，疗湿病之燥渴，气鼓水胀皆灵，膈噎反胃俱效。
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滑石：

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1 ?& ?9 ^& t$ P" b【本经】味甘寒。主身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚寒热，益精气。久服，轻身，耐饥，长年。生山谷。

       味苦，微寒，入足太阳膀胱经。清膀胱之湿热，通水道之淋涩。

除了阿胶，其他所有的药都是入膀胱经的，而且都可以利水燥土，通淋。滑石还可以清膀胱湿热，通水道淋涩。以方测证的话可以看出来猪苓汤证是一个水热互结于膀胱的症候，主证可见小便癃闭，尿涩，尿痛，尿热，小便淋漓不尽等。病人也因该能见到阴虚的热证，例如舌红，心烦失眠，手心烦热等。治疗上主要是养阴利水。