[心得笔记] 柴胡加龙骨牡蛎汤

伤寒条文：

107．伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。   z, K3 L7 W1 U7 f0 Q

柴胡加龙骨牡蛎汤方：
( d; u2 d* h; U4 p0 t1 }柴胡（四两） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏 + {1 t9 j5 E0 Y% ^3 Q) W9 H  S6 R2 g
（洗，二合半） 大黄（二两） 牡蛎（熬，一两半） 大枣（擘，六枚）
2 E: s2 B( M1 T: V/ j' R' c8 y上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。

柴胡加龙骨牡蛎汤的条文出现在“辨太阳病脉证并治中”里，是属于太阳病误下而来的变证。让我们仔细看了一下从102条起到107条之间的几个条文：

102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止心下急郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

104、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

105、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。

106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者尚未可攻，当先解其外。外解已但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

102条的小建中汤证，病位在中焦，中焦气血两虚证。

103条大柴胡汤证，病位置在中焦，有点阳明实热了。属于少阳阳明合病

104条小柴胡汤加芒硝汤证，也是少阳病兼见阳明腑实，比大柴胡汤证的腑实要严重一点

105条调胃承气汤，阳明病三承气汤之一，也是用于治疗阳明腑实证

106条桃核承气汤，治疗太阳蓄血证证，太阳阳明合病，病位在中焦和下焦

从条文的顺序来看，这几个条文讲的都是中焦到下焦，从102条的中焦虚寒讲到106条的下焦热实，107条讲的柴胡加龙骨牡蛎汤证从条文字面上面来看，还是不太容易分辨出这个汤证的寒热。仅仅“下之”两个字透露了一点阳明腑实证存在的影子。但是从王叔和对条文的归类来看，柴胡加龙骨牡蛎汤对应的一定是有阳明腑实证存在的里热盛的症候。

现在开始读条文，“伤寒八九日，下之”，就这几个字事实上给了我们至少两个信息：

第一，我们知道病人的太阳病，已经传经了。太阳病的自然病程为6天或者7天，一个伤寒这么长时间不好一般就是传经了。

第二，邪气一定传入了阳明，是否也传入了少阳还不得而知。为什么？因为前医用了下法。如果没有里实的症状没有理由用下法的。所以既然有阳明腑实证的用药指征存在，那么病人一定能见到津伤的热证。

“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”，这几个症状有些一看就知道不是阳明证，例如“胸满、烦惊”这个是柴胡证，属于少阳证的表现，光说烦的话恐怕一般在阳明一般在少阳。如果加上“惊”的因该是胆气被伤害的表现，只有阳明里热的话是不会有“惊”的表现的。“小便不利”有几个可能，如果没有津液少的话，多数是膀胱气化不利。“谵语”因该是阳明里热上扰心神造成的。“一身尽重”说明病人身上有湿困或热臃气机的情况，如果病人的小便不利不是热盛造成的，那么此处的身重因该是湿困。但是病人不但有阳明腑实证伤津耗液还有少阳郁热相扰，这里的身重的病机多半因该是热臃气机导致的。至少湿困不会造成“不可转侧”。

通过分析条文我们大概知道柴胡加龙骨牡蛎汤证是少阳阳明合病，而且里热颇盛，已经开始上扰心神了。但是是以阳明病为主还是少阳病为主呢？

我感觉因该是以少阳病为主。原因有二：

1. 这个方子的名字就叫柴胡加龙骨牡蛎汤。按仲景的习惯，此方柴胡必为君药。

2. 因为条文的第一句话已经告诉我们，前医用过了下法。所以从某种意义上来说，病人的阳明热邪已经去掉了一部分，现在的问题是下之后的变证。所以阳明腑实证相比少阳邪气已经转属次要矛盾。

再看看药物组成，

柴胡（四两） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏
6 p/ e1 i+ `8 X& G（洗，二合半） 大黄（二两） 牡蛎（熬，一两半） 大枣（擘，六枚） 4 f) N) a  \3 P/ v  w

首先这个方子的药味数比较多，仲景在伤寒论里一个方子用那么多药的情况非常罕见；其次，这个方子的药物剂量和小柴胡汤相比差的挺多的。

先对比一下小柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤的药物组成：（单位是两）

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                      小柴胡汤：柴胡8 黄芩3    人参3   生姜3    大枣12枚 半夏半升 甘草3

柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡4 黄芩1.5 人参1.5 生姜1.5 大枣6枚  半夏0.5个半升

                                  大黄2 牡蛎1.5 龙骨1.5 铅丹1.5 桂枝1.5 茯苓1.5
6 J: I, q5 I: R4 r0 Q+ U" w/ _在柴胡加龙骨牡蛎汤里几乎用了全部小柴胡汤的成分，只是没有加甘草而已。而且剂量比例和小柴胡汤是一模一样的，只是量少了一半。由此可见柴胡加龙骨牡蛎汤证里面柴胡证是一定有的。但是为什么没有甘草呢？因为这个方剂里面用了大黄，而且是后下的大黄。甘草是补中的，大黄是泻下的，这两个一般情况不一起用（当然也有例外，例如太阴病篇的桂枝加大黄汤和金匮里的大黄甘草汤）。

柴胡加龙骨牡蛎汤里面其实还包含了大半个桂枝龙骨牡蛎汤，桂枝龙骨牡蛎汤的条文见金匮要略-血痹虚劳病脉证并治第六

8．夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝3    生姜3    大枣12枚 龙骨3     牡蛎3 芍药3 甘草2

柴胡加龙骨牡蛎汤：桂枝1.5 生姜1.5 大枣6枚   龙骨1.5  牡蛎1.52 w& j% D  s- d  h& s0 x6 p# d4 G
                                  柴胡4 黄芩1.5 人参1.5  半夏0.5个半升 大黄2 铅丹1.5 茯苓1.5

从药物组成上来说，柴胡龙骨牡蛎汤里面的“桂枝龙骨牡蛎汤”成分去掉了甘草和芍药，但是剂量比例完全是一样的。前面讨论过不用甘草是因为用了大黄去泻下，去掉芍药是仲景的用药习惯，伤寒论所有的方中见胸满就不用芍药，而柴胡龙骨牡蛎汤证中胸闷是常见症状之一，故而这里舍芍药不用。

桂枝加龙骨牡蛎汤治疗的主体是“失精家”。所谓“失精家”，是指有长期遗精的人，这些人往往由于欲火内动，而又不能随心所愿，以致心火内燃下扰肾精，逼迫精液外泄，所以常常表现为有梦而遗精；现在的小男孩们喜欢撸管，所以人为的也制造出一批“失精家”出来。失精家的病机关键在于心肾阴阳上下不交，治法以调和阴阳，交通心肾为主。桂枝汤能和营卫，调和脾胃，而调和阴阳，加龙骨、牡蛎一方面能收敛神气，固摄精关，另一方面也起到固护心肾精气的作用。前面的笔记我曾经提到过，如果一个人少阴虚狠了，太阳必病。这个“失精家”就是个典型的例子，这个就是为什么我们在治疗肾虚引起的心肾不交的时候还要顾及太阳表证。

既然柴胡加龙骨牡蛎汤里包含桂枝加龙骨牡蛎汤的成分，那么我觉得柴胡加龙骨牡蛎汤证或有心肾不交，阴阳不调的问题在里头。心肾不交证的另外一个表现形式是失眠，害怕（惊悸），龙骨牡蛎的一个重要的作用就是潜镇安神，这个对治疗失眠和害怕是很有帮助的。另外就是病人因该还机会见到有太阳表证。还有就是方中用了茯苓，可以看成仲景将原来方中的芍药换成了茯苓。在讨论茯苓四逆汤的时候，我们了解到茯苓的一个重要用途也是宁心安神。由此可见在柴胡加龙骨牡蛎汤证里面“惊”因该是主证之一。

除此之外，方里还有大黄。大黄这个药，长沙药解提到：

【本经】味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。生山谷。

味苦，性寒，入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝经。泻热行瘀，决壅开塞，下阳明治燥结，除太阴之湿蒸，通经脉而破癥瘕，消痈疽而排脓血。

大黄这个药一般认为是通便的，其实与其说其是通便的药还不如说它是以通便为手段清泄里热。从归经上来看，它能泄肝胆和阳明之热，与本方的病机颇为相合。

现在还剩下最后一个药铅丹我们还没有说到，铅丹这个药因为它的毒性比较重，所以现在已经不太用了，通常是用生铁落或者代赭石来替代。

先看看铅丹，生铁落和代赭石这三个药在长沙药解里怎么说：

铅丹：

【本经】味辛微寒。主土逆胃反，惊痫瘨疾，除热下气，炼化还成九光。久服通神明。生平泽。

味辛，入足少阳胆经、足厥阴肝经。降摄神魂，镇安惊悸。

生铁落（长沙药解里面没有这个药）：

辛、凉。归肝、心经。

本品辛凉质重，善于平肝，木平则火降，故曰下气疾速，气即火也。本品平肝镇惊之功常用于肝郁火盛之怒狂阳厥之证，可用生铁落一味煎饮，即生铁落饮（《素问》）；若治痰火上扰之狂证，可与远志、菖蒲、胆南星、朱砂等同用，如生铁落饮（《医学心悟》）。

易惊善怒，失眠。本品质重性降又入肝心二经，能镇潜浮躁之神气，使心有所主，故有镇惊安神之功效。用于暴怒发狂，本品可与甘草同用，如《方脉正宗》验方。

代赭石：

【本经】代赭。味苦寒。主鬼注，贼风，蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒，邪气，女子赤沃漏下。一名须丸。生山谷。

味苦，气平，入足阳明胃经。降戊土而除哕噫，镇辛金而清烦热。

因为铅丹是原方里用的，所以它的药性是仲景认为的标准药性。我们要它的“入肝胆，降摄神魂，镇安惊悸”。生铁落也归肝经，但是不入胆经，也有平肝镇惊之功效，用它来替代铅丹因该算勉强合格。代赭石质重也有重镇的功效，但是根本不入肝胆，如果用它来替代铅丹显然不是一个很好的选择。郝万山在讲解这个柴胡龙骨牡蛎汤证条文的时候也提到了铅丹的替换物，他个人倾向于用冲服“琥珀粉”来替代铅丹。琥珀粉入心，肝，小肠经，膀胱，肺，脾经，有镇静，利尿，活血之功效。可以用于惊风，癫痫，心悸，失眠，小便不利，尿痛，尿血等证。 由此看来，琥珀粉替代铅丹的确比用代赭石要靠谱一点。 如果仅仅是看和铅丹的药性相似程度的话，生铁落恐怕是这几个替代品中的最佳选择。

柴胡龙骨牡蛎汤证的病机比较复杂，一边能见到少阳郁热壅滞气机，一边还有心神被扰的惊悸，还有阳明腑实证的用药指征。治疗上采用和解少阳，通阳泄热，重镇安神的方法。这个药方经常被用于治疗精神分裂的狂躁病人。