[心得笔记] 真武汤

伤寒条文：

82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身 动，振振欲擗地者，真武汤主之。

316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。 ' t6 ~! L4 E1 Z* O! c( \% ?) d

真武汤方：

茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。

若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

真武汤的条文在伤寒论里出现过两次，一次是在太阳病篇里，一次是在少阴病篇里。很有意思的是药方也出现了两次，而且药物的基本组成是完全一样的，不一样的是在少阴病篇的药方方后附了加减的方法（见上面有下划线的部分）。这些下面到学习方药组成的时候再慢慢说。

先查看了一下真武汤条文之第82条出现的周围地形：

81、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

82、太阳病发汗，汗出不解其人仍发热，心下悸头眩身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

83、咽喉干燥者，不可发汗。

84、淋家不可发汗，发汗必便血。

85、疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

。。。。。。

81条讲的是栀子汤的禁忌症，好像和82条以后的内容没有什么联系。82条一直往后直到90条讲的全部是禁汗的那些事。从83条开始讲的都是发汗的禁忌，事实上82条讲的似乎也是发汗发出问题来的故事，虽然仲景没有说是误治，但是的的确确出现了变证，从某种角度上来说，这个发汗是不对的，勉强也算半个发汗的禁忌条文。316条的条文出现在少阴病篇里头，少阴病一般是禁汗的。在没有开始读条文之前我们已经初步有了第一个大致的结论，真武汤证是禁汗的。

“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热”，作为一个太阳病的病人，医生采取了发汗的办法进行解表，而且汗已经出了，但是表仍然未解，病人依然继续发热。 这种情况的发生可能有下面两个原因：

1. 病人没有发小汗，反而发的是大汗。

桂枝汤后仲景详细说明了太阳病服药后应该如何护理：

上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身 微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服， 不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

里面明确提到“不可令如水流离，病必不除”，如果出了大汗，伤了人的正气反而不能够解表。

2. 病人本有阳虚，如果发了大汗，阳更虚，表不能解

看下面桂枝加附子汤的条文

20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

第20条描述的情况是病人发汗后汗止不住了，还怕冷四肢微急，这个是明显的阳虚症状。真武汤的82条里面虽然没有提到汗出不止，但是和这里一样表未解，依然发热，所以怕冷恶风也应该是有。而且显然不是热证造成的发热，所以从本质上来说82条和这里描述的情况类似，程度不同而已。

“心下悸、头眩、身动，振振欲擗地”，这几个症状看着很眼熟，看看苓桂术甘汤的条文：

67、伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

苓桂术甘汤治疗的是脾阳虚导致的上焦有水饮，这个几个症状和苓桂术甘汤里提到的症状其实说是一回事，都是讲水邪在全身不同部位的各种表现。水气凌心则可见心下悸，水邪上冒清阳可见头眩，水邪浸渍经脉可见身上肌肉跳动和走路不稳。

再接着看361条，少阴病篇的条文：

“少阴病，二三日不已，至四五日”，条文一开始就定位了361条讲的是少阴病，那脉因该就是细微的，根据情况不同还有可能见到有沉脉。发病时间已经有将近一个星期了，如果病仍然不解的话，病邪更入里的机会就因该增加了。

“腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”，这里提到了有水气的诸多表现。寒水可造成腹痛。小便不利和自下利是体内有湿的重要表现，而且经常是成对出现。如果一个人体内的废水没有办法通过小便排出体外，身体会通过另外的方式来减轻水邪的压力，下利是很常见的一种方式。在治疗下利的时候，我们会经常反过来干，就是“利小便，实大便”，只要身体里的水邪有了出路，身体上其他部位水邪泛滥的表现就会自己消失了。肢体沉重也是常见的有湿的表现，这里还有疼，说明这个湿是寒湿。

“其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者”，这些或见证都是水邪泛滥的表现，如果是或见证就说明这些症状不会都出现也不仅仅局限于此，例如咳是水邪射肺造成的，如果病人素来肺气就很好，这个症状很可能见不到。又例如，很多真武汤证的病人是能够见到下肢水肿的，这里仲景没有说，但是见到的机会还是蛮大的。

条文读完了，大概心里也有了一些底。无论是太阳病篇的条文还是少阴病篇的条文，全部都没有一个热证出现，所以真武汤是针对寒证的。在少阴病篇里如果不是热化证的话，那一般都是有阳虚里寒。加上症状表现出明显的水邪泛滥。所以真武汤的适应症是阳虚水泛证。

接着看看真武汤的药物组成，

茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

从药物组成上来说，真武汤就是桂枝去桂加茯苓白术汤加炮附子再去掉甘草大枣，桂枝去桂加茯苓白术汤用于治疗水饮内结，太阳腑气不利的症候（这个条文历来各家争议就比较大，我们姑且认为它不是错简）。去掉甘草大枣，可能有两个原因。第一，甘草大枣补脾，如果真武汤证里面没有脾虚或者脾虚不是主要矛盾，则去掉它们可以让药方更加药简力专。第二，如果脾气不虚且湿重的话用大枣有甘壅之弊，容易增湿滞气。此时用甘草和中就变得可有可无了。

用炮附子说明病人有肾阳虚衰的问题，由此可见真武汤证的水邪泛滥的原因是因为肾阳温煦无力而不能治水。治疗上首先是温肾阳，然后同时再利水去邪。

再看看方后的加减：

若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两： 这么一加减就相当于合了大半个小青龙汤进来了，只是没有麻黄桂枝这两个发汗剂，当然也不能有，真武汤证是禁汗的；再去掉小青龙汤里的半夏这个药是去痰止呕降胃的，加上也没有用。小青龙汤治疗的是水寒射肺证，这么一加减也很有针对性。

若小便利者，去茯苓：小便利说明膀胱没有气化不利，所以无需茯苓，这个也不难理解。因为白术还有滋养肾水的功能，所以不用去掉，就留下和炮附子一起继续工作。

若下利者，去芍药，加干姜二两：芍药是养阴的，下利重的话就有脾阳虚的问题，芍药这种阴敛酸柔的东西还是去掉为妙。 加上干姜暖脾胃，相当于合了半个理中汤。

若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤：呕重说明胃中停水厉害，加大量生姜可以去胃中停水。但是说不清楚为什么去附子，这个胃中有停水和肾阳虚衰并不矛盾。