[心得笔记] 小建中汤

伤寒条文：

100、伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

【金匮要略】血痹虚劳病脉证并治第六

13．虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

14．虚劳里急，诸不足黄芪建中汤主之。（于小建中汤内加黄芪一两半余依上法。气短胸满者生姜，腹满者去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两）

【金匮要略】黄胆病脉证并治第十五

22．男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

附方：

《千金》内补当归建中汤：治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰者，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。

小建中汤方：

桂枝（去皮，三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚） 芍药（六两） 生姜（切，三两） 胶饴（一升） , k  `  ^0 d' W& ~6 G
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

黄芪建中汤：在小建中汤的基础上加黄芪一两半

内补当归建中汤：

当归（四两） 桂枝（三两） 芍药（六两） 生姜（三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚）
  E6 }  J; u+ j+ y, m2 L' V3 s) O上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，于火上暖令饴消，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶，若无当归，以川芎代之，若无生姜， 以干姜代之。

小建中汤出现在太阳病篇里面，金匮要略里面关于小建中汤的条文甚至多过伤寒论。而且还有加减出来的黄芪建中汤和当归建中汤，因为这两个建中汤仅仅是在小建中汤的基础上分别加了一味黄芪和当归，所以姑且都当做建中汤来讨论。

小建中汤从名字上来看是用来“建中”的，中即中土，脾胃也。以前有句老话叫“脾胃和，百病消”，这个中土的问题能导致很多其他的毛病。再看上面6个条文里面的共同点，102条和22条里面病没有提到明显的特别症状，但是其他的条文里面细看都有一个共同点，就是“腹中痛”，再一个症状就是“里急”，也出现在除102条和22条之外的所有条文里。先把这两个重要的症状放一下，等读完条文后再回来看。

“伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”，伤寒病必有表证，脉有浮像。“阳脉涩阴脉弦”，脉涩为血不足，脉弦则卫气不行，也主水饮，这里看来应该是有寒饮的脉象。另外，弦脉也主虚，胃气弱的表现。这句脉像说明了病人有气血两虚的问题。“法当腹中急痛”，如果有这样的脉象应该会见到腹中急痛的症状，为什么会肚子疼呢？前面脉象上面说了，这个病人是气血两虚，腹中肌肉失养，加上腹中有寒气收引，所以能导致腹部拘急疼痛。接着往下看“不差者，小柴胡汤主之”，小柴胡汤的脉象多为弦细，而且柴胡证里面也有腹痛一项，小柴胡汤治疗的是肝脾不和，所以中土多虚，这么看来，小柴胡汤证和小建中汤证还真的有一些重合的地方。那为什么仲景不直接上小柴胡汤，而要先用小建中汤呢？我猜测这里面可能有这么两个原因：

1. 病人除腹痛以外其他的柴胡证并不明显。

2. 病人气血两虚的症状明显，且热像不明显。一般来说柴胡证能见白苔且舌尖极舌两侧发红，而小建中汤证基本上不会有什么热像。

但是为什么小建中汤用了以后不灵就会考虑用小柴胡汤治疗而不用其他汤剂呢？ 我想可能有这样的原因。 首先小柴胡汤是治疗少阳病的，或者说是治疗胆经的病，而胆经的问题一般来说是甲木不降乙木不升。而小建中汤中重用芍药，芍药是专降甲木而敛相火的，桂枝也能升乙木之气，这样肝胆之气自然就圆满了。 如果这样病还不愈的话，就要用专门调整肝胆之气的小柴胡汤了。这个用法就和细菌感染了先上青霉素，搞不定再用头孢是一样的道理。而我们斗地主不能一上去就扔炸弹也是这么个策略。

接着看102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，在100条的时候讲了小建中汤的脉象是气血两虚，这“心中悸而烦”虽然和前面提到的“腹中痛”好像也没有什么关系。但是为什么张仲景这么用，只有一个原因，这两个病的病机是一样的。也就是说虽然表现的症状不一样，但是病机都是气血两虚，心脏失养就会心悸而烦。

接着看金匮里面的条文，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，这个条文来自于【金匮要略】血痹虚劳病脉证并治第六，虚劳的定义是什么？ 看看这一节篇首的定义：

夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。

男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。

男子平人，脉虚弱细微者，善盗汗也。      

人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀、侠瘿者，皆为劳得之。      

脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。      

脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。

上面那么大一段文字，讲了很多关于虚和劳，虽然看上去好像很乱很多内容，但是总结一下发现虚劳的特征还是挺明显的：

1. 虚和劳为近义词，没有不虚的劳。劳比虚程度更盛，极虚亦为劳。

2. 从症状上来看，虚像是气虚，而劳不但气虚还有血虚阴亏。

3. 虚劳的成因与体液损失，房事过度，受寒很有关系

说了那么多，虚劳二字已经是气血两虚的代名词了。看看条文里的症状：

虚劳里急和腹中痛：的病机和伤寒论里的100条里面提到的一样，腹部肌肉失养

悸：和伤寒论里的102条提到的是一回事，心脏失养

衄：流鼻血，直接原因一定是胃火旺，但是根源是脾气虚而不能摄血

梦失精：以前的笔记提到过桂枝加龙骨牡蛎汤治疗的失精家的症状之一，病机是心火内燃下扰肾精，逼迫精液外泄，根源是心肾不交，心气虚肾水弱，也是气血两虚的一种表现

四肢疼：脾主四肢，四肢疼为脾虚

手足烦热和咽干口燥：都是常见的阴虚症状

这条条文里的所有症状基本上都是指向气血两虚，尤其是脾虚。因为还有阴虚的症状，所以小建中汤从这个条文里可以看的出来还有补脾阴的作用。

虚劳里急，诸不足黄芪建中汤主之。这里说的不足因该指的是气不足，下面加减文字里“及疗肺虚损不足，补气加半夏三两”，这里用了补气二字。 再下面有些条文也说到“不足”

治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。

有汗出而闷，这里的不足显然是有表虚，也属于气虚。

黄芪建中汤只是在小建中汤的基础上加了黄芪，黄芪补气实表，在小建中汤的阴阳双补上增加了补气的力度，从症状上来看病人有虚汗的机会比较大，按左血右气的理论来说，肚子疼偏向右边一点的机会稍大。

在【金匮要略】黄胆病脉证并治第十五有下面的条文：

22．男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

在黄疸病开篇的时候是这么说的：

寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
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一般黄疸病是阳证，多为阳明湿热，湿热逼迫脾之本色外越。湿热互结一般见小便不利。这里

反而是小便自利，说明并没有湿热互结在里，只是脾气虚导致脾之本色外越。条文里说的虚劳小建中汤到底是小建中汤还是黄芪建中汤呢？我个人觉得是黄芪建中汤，因为黄芪能治疗黄汗有退黄作用，而小建中汤并无退黄之功效。何况这里的病人发黄的病因是因为脾气虚，所以这样分析用黄芪建中汤较小建中汤更合适。

最后的一个条文是一条附方：

《千金》内补当归建中汤：治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰者，不能食饮。产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。
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中国妇女产后是需要坐月子的，自然是为了补虚。而妇人生产的时候身体失去大量羊水，所以体液的损失相对而言比阳气的损失更大。

腹中刺痛不止，吸吸少气：这个症状一般认为是小腹有淤血，在妇科病中是当归，芎䓖的用药指证

苦少腹中急，摩痛引腰者，不能食饮：气血虚弱而导致的腹部肌肉失养。

当归建中汤从条文字面上来看是治疗妇人产后虚弱。因为古代的生产技术和产后护理都不如现在那么精细，所以妇女生产多有失血过多，受寒等各种虚证出现。当归建中汤针对的是血虚较小建中汤更重的气血两虚证候。

在当归建中汤的方后有一段加减的文字：

若大虚，加饴糖六两，汤成纳之，于火上暖令饴消，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成纳阿胶，若无当归，以川芎代之，若无生姜， 以干姜代之。

由此可见，饴糖在补中土虚的重要性。 而阿胶和地黄是补血止血的良药。

小建中汤的药物组成是在桂枝加芍药汤的基础上加了饴糖一升，桂枝加芍药汤是桂枝汤倍芍药，在太阴病篇用于治疗腹满痛的，这个是当太阴经脉受邪的时候，经脉气血失和而出现腹满时痛，桂枝加芍药汤的作用是疏通经脉，和里缓急。这里并没有说到气血两虚。但是当桂枝加芍药汤加上一味饴糖之后方子的整个功能都变了，可见饴糖在小建中汤中的重要和不可缺失性。

下面粗粗的总结一下包括小建中汤的区别和共性：

黄芪建中汤，小建中汤和当归建中汤的共性是都用于有气血两虚证候，主要是针对中土脾虚，说的更细一点，主要用于滋补脾阴。

小建中汤针对的症候是普遍意义上的气血两虚

黄芪建中汤针对的气血两虚以气虚为甚，病人多见有汗表虚以及其他气虚症。

当归建中汤针对的气血两虚以血虚为甚，病人多见血淤血虚症。