[心得笔记] 理中汤

伤寒条文：

386、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

396、大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

【金匮要略】胸痹心痛短气病脉证治第九

5．胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。

理中丸方

人参 干姜 甘草炙 白术各三两

右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服；腹中未热，益至三四丸。然不及汤，汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

人参汤方

人参 甘草 干姜 白术 各三两  

右四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服  

理中汤的用法在伤寒里面有两种，一种是做成药丸，另外一种是做汤药服用。理中汤在金匮要略里也出现了一次，但是名字改成“人参汤”了。理中汤这个名字是怎么来的呢？仲景在讲赤石脂禹余粮汤的时候提了一下。

159、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

在159条里头，病人下利不止的时候医生给了理中汤，仲景这里就提到“理中者理中焦”。先不考虑159条的问题。这条里的文字给出理中汤（丸）的一个适应症状，病在中焦，下利不止。下利有热利和寒利，理中汤里面无凉药而且用了干姜，所以针对的是中焦虚寒的症候。

伤寒论中，理中汤的两个条文都出现在【辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇】中。 386条是治疗霍乱的，在382条和383条里面，仲景定义了霍乱：

382、问曰，病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。

383、问曰：病发热，头痛身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰。此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。

霍乱的主要特征是呕吐加下利。更有发热，头痛身痛恶寒等症状。现在看看386条是怎么说的：

386、霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

条文开始就说病人有上吐下泻，如果热多口渴的用五苓散，寒多不口渴的用理中丸。这个五苓散是用于膀胱蓄水证，外有太阳表邪，内有膀胱蓄水。膀胱蓄水的主要表现就是膀胱气化不利，说的通俗一点就是身体的水液代谢异常。例如可以见到水入则吐的水逆证，小便通常是不利，这里还可能见到上吐下泻，这些都是水邪在身体各种不同部位泛滥的诸多表现形式。

如果有上吐下泻，还有发热恶寒身痛，但是并不口渴，就要用理中丸治疗。寒多不口渴这个是明显的寒症。 上吐是胃气上逆，下泻是脾土下陷。但是这里为什么说要用理中丸呢，不是还有发热身痛吗？我觉得这里是有这么两个原因：

1、因为“寒多不用水”，虽然有头痛身痛，但是因为寒多，所以表邪并不重，不口渴（不用水）说明没有里热反而是阳虚重。显然这里是中阳不足无法运化导致的上吐下泻，脾胃升降紊乱。

2、根据条文227条，“自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”，病人有自利不渴的症状，按这个条文来说应该是属于太阴寒证。这里症状主要在中焦的虚寒上面，并没有见到真阳虚衰，所以还没有到用四逆辈的程度。

接着往下看：

396、大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

这个条文是大病刚刚好后的一些表现，“喜唾”是喜欢吐口水，清晰的口水，是有中寒的一种表现。吴茱萸汤证也是吐涎沫的症状表现，还有干呕，这两个症状被认为是胸膈上有寒饮。这里的喜唾，病人一直会吐口水，仲景也说是胸上有寒。无论是吴茱萸汤证还是这里的理中丸证的吐口水（吐涎沫），都是由于胃寒邪饮不化的缘故。吴茱萸汤证是肝胃具寒，程度更甚，所以用了更热的药物。而这里提到的脾胃有寒的治疗方法就是用理中丸来温化邪饮。

金匮要略里面的条文看上去似乎和伤寒里面的内容相差比较远：

胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。

一个可以用枳实薤白桂枝汤治疗的病居然还可以用理中汤来治疗，仲景在这里用的不是“宜”而是“主之”，说明理中汤在这里针对就是这个病证。 枳实薤白桂枝汤用于治疗胸痹证，针对的病机是胸阳不振，胁下阴寒之气乘虚上逆，郁结在胸。从这个病机上看，不像是理中汤的适应证。起码从条文字面上来看不出来。

这里提到了一个我们熟悉的“痞”字，在学习泻心汤的时候曾经讲过心下痞，而心下痞的成因主要是误下。病发于阴而反下之，为痞。在这个金匮的条文里，一个痞字实际上给了我们两个信息：

1. 是阴证。

2. 有下利，至少曾经被下过。至于现在还有没有条文里并没有说。

这样一看，似乎和理中汤搭上点关系了。枳实薤白桂枝汤证的对应病机里有“胸阳不振”，有“胁下阴寒之气乘虚上逆”，看上去就是整个中焦都有寒，而气逆的根源正是因为中焦寒饮不化。伤寒论中理中丸的条文里面胃气上逆见到的是呕吐，而这里见到胃气上逆症状是“气结在胸，胸满”的气逆，溯其根源却是一样的。

所以仲景用这里用理中汤中的人参白术甘草来补中益气，干姜来温化寒饮，去掉了“胸阳不振”和“胁下阴寒之气乘虚上逆”的根源。脾胃不虚寒了，“痞”自然就消了，胃气自然也就降了，脾升胃降了怎么还会有胸阳不振呢？

从另一方面来说，仲景也是根据中焦阳气虚弱的程度来用药，如果病人中焦阳虚不甚严重，那么用枳实薤白桂枝汤辛温通阳散结气也就够了；如果中焦虚寒的厉害，光通阳恐怕不行，还要补虚，这个时候就要用理中汤了。

再看看理中汤的药物组成：

人参 甘草 干姜 白术 各三两，无论是做药丸还是做汤药吃都是一样的。 药方后面药丸服用量比现在理中丸说明书上的一日两到三丸的量大了两三倍。一日少则服用5丸，多则服用8丸，即便如此还是不如汤剂管事。所以现在一些人吃量一周理中丸也没有啥感觉就不奇怪了，根本没有a按照仲景的要求来服药嘛。

这四个药中间，人参，甘草和白术用来补益中气，干姜用来暖脾土。这么大的药量下来，中土虚寒的问题因该能很快得到缓解。再来看看加减：

若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两：见脐上悸，仲景说这是“肾气动”，也就是水气将要发动，水气将要上冲的表现，奔豚证的前兆。加入桂枝通阳降冲。去白术和在苓桂枣甘汤里用红枣代替白术原因是一样的，仲景习惯在见到脐下悸的或脐上悸的时候不用白术。

吐多者，去术，加生姜三两；吐多说明胃中停水厉害。白术有升阳的作用，容易引发气的上冲让呕吐加剧，所以去掉它。加上生姜来增强去胃中停水的能力。

下多者，还用术：拉的太多脾虚气陷就厉害，白术不能丢，因为白术可以补气。

悸者，加茯苓二两：治疗水气凌心是茯苓的强项。

渴欲得水者，加术，足前成四两半：我不是很理解为什么这么用，一说是白术有个作用通过健脾来输布津液。但是理中汤证的口渴，重用白术能起到奇效这个是事实。

腹中痛者，加人参，足前成四两半：这里的肚子痛是因为拉的太多脱了水，所以需要多用人参来补津液。

寒者，加干姜，足前成四两半：脾寒重就要加重干姜的用量来温脾。

腹满者，去术，加附子一枚：腹满说明腹部气机雍滞，白术能补气所以也会雍滞气机，容易引起腹满，这种情况就不能用了。加附子来温阳散寒。

服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被：这个是药后护理，中焦寒证需要养胃气多保暖，如果因为出了小汗还受凉会更伤阳气。