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154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。" ]0 n& c T5 u
164、伤寒大下后复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
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" S/ M9 R0 P0 ^: R, n; \/ p第154条上来就列出大黄黄连泻心汤的病证“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”。本条出现在《太阳病脉证并治下篇》，可以基于本篇中此条以上的其他条文来讨论患此证原由。3 ~4 k# M2 e/ e# z1 B
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3 S9 P3 b6 A( A3 v! r153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦面色青黄。肤瞤者难治。今色微黄手足温者易愈。
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( \$ ~/ V" Z2 s1 d+ I! o8 Z151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。/ \; d% f8 ^1 u. F- z; K# |
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134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中 空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。/ Y4 ]& v2 i. d G
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153条讨论了一个太阳病的病人，医生用了汗法，病人没有好反而发热恶寒加重，说明病人起初得的应该是桂枝汤证，医生误用了麻黄汤发大汗，导致表未解。医生再次误诊，用了下法，造成“心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭”，误下再次伤阳，导致表里气血俱虚。这是产生“心下痞”证的病机。' ~* v6 B6 ^7 X. R4 X, P. Q
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151条也讨论了心下痞产生的病机，病人本脉浮而紧，应该用汗法，但医生却误用了下法，“紧反入里则作痞”，邪气内陷，这种情况与134条讨论的太阳病表未解，“医反下之”，而导致的“胃中空虚，客气动膈，阳气内陷”的结胸证有类似的原因，都是误用汗法、下法后导致表里虚，邪气随阳气内陷，所不同的是结胸证是“心下硬”，有形病理产物形成，部位在上焦；心下痞证是“按之自濡”, 气机闭塞，满而不痛罢了，部位在中焦。( ~* y' _. S) u# R ]; j; }7 X4 P
8 k# {7 B/ ?) p( e3 v% E6 `# L3 |如此讨论一下，154条就好理解了，一定也是太阳病误用汗法、下法而导致表里气血虚，热邪内陷，热郁在中焦，热在气分。这点可以从脉证中得到映证。
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《难经》，“脉有三部九候，各何其主？然，三部者，寸、关、尺也、九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至齐之有疾也；下部法地，主齐以下至足之有疾也” 所以关上可以候中焦。
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0 I) z8 U* p" U+ G《伤寒 辩脉法》，“脉有阴阳者，何谓也？凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”。脉浮表明是有热的阳证，综合这两方面，154条“其脉关上浮者”，可以说明病人中焦有热。 }' a. g& q: Q! Q( |
) n' o& ^ G" W: u在上一篇栀子豉汤心得笔记里，因误汗吐下而导致邪气随阳气内陷，热郁上焦，所以有热扰心神的虚烦，而大黄黄连泻心汤是热郁在中焦，所以只见阳明有热并见心下痞证而不见虚烦证了。
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164条是讨论在有表证同时有心下痞证的时候，解表和攻痞的次序：“当先解表，表解乃可攻痞 ”。在解表之后，攻痞 “宜”大黄黄连泻心汤，表证痞证兼有的情况下，热郁中焦的可能性大一些，用“宜”说明仲景留有余地，要在解表后根据是否已经变证来确定是否用大黄黄连泻心汤。如果痞证兼有虚症，就要考虑是否是其他泻心汤证。
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" Z; g4 N( @; U5 _- @大黄黄连泻心汤仅有三味药，大黄苦寒，泻热，除胃中之实热积滞。黄连苦寒，泻心火之热，泻气分之热。黄芩苦寒，清胆热燥脾湿。“以麻沸汤二升，渍之须臾，绞去滓，分温再服”这是取其气，不取其味，使不伤正气。+ H( D( i6 s. a4 N9 C1 Y
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大黄黄连泻心汤在《金匮要略》的《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中出现过：“心气不足，吐血、衄血、泻心汤主之。泻心汤方：亦治霍乱。大黄二两 黄连 黄芩各一两”。这里的泻心汤就是大黄黄连泻心汤，主要症状就是吐血、衄血，应该也是由实火导致的出血。对“心气不足”，《医宗金鉴》有所质疑，认为应该是心气“有余”，否则与血妄行的吐血、衄血不相吻。孙思邈在《千金要方》认为应该是“心气不定”而导致的血妄行。《内经五脏生成篇》中“诸血者皆属于心”，说明吐血、衄血与心联系在一起。《内经阴阳应象大论篇》中“南方生热，苦生心，心生血，血生脾”又说“热伤气，寒胜热”，说明病人在中焦的实热可以伤到心气，所以我想是心气阴虚导致热迫血妄行。4 e$ ~2 N4 N* q' J& W) j' C
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《金匮要略》的《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》还“夫酒客咳者，必治吐血，此因极饮过度所致”。酒客的吐血是否也是大黄黄连泻心汤的适应证？《内经厥论篇》把厥证分为寒厥和热厥，其中谈到热厥产生的原因“岐伯曰：酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液者也。阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和，则精气竭，精气竭，则不营其四肢也。此人必数醉若饱，以入房，气聚于脾中不得散，酒气与谷气相薄，热盛于中，故热遍于身，内热而溺赤也。夫酒气盛而慓悍，肾气有衰，阳气独胜，故手足为之热也。”可见，酒的热性会损伤脾脏的阴气，导致的热厥会有“胃不和”,“热盛于中”。而阳明经的厥逆会产生“喘咳身热，善惊衄呕血”。这些症状都是由于热盛于中焦，热伤心气，继而心阴虚而阳气独盛，气上逆而血上行导致的咳血、衄血和呕血。所以适用于大黄黄连泻心汤。用黄芩辅助大黄、黄连清血热、降心火而达到止血的目的，这里泻的是实火，与黄连阿胶汤的泻虚火不同。
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* L* w; |3 q7 u: }. ]注意大黄黄连泻心汤在《金匮要略》的《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》的服用方法与《伤寒论》的方法不同，“上三味，以水三升，煮取一升，顿服之”，煮取可取药物的味，同样的药味，这些苦寒之药还可以起到凉血止血的作用。7 L& s, L0 D a/ B! C. D
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总结一下，大黄黄连泻心汤的适应证是热郁中焦而导致的心下痞，或是杂证热郁中焦而导致的热迫血妄行，所以除了心下痞证或衄血和呕血证外，还应该兼见阳明热证的表现，如面红、目赤、舌尖边红、舌苔薄黄、口渴、脉洪数等。 |
发表于 2014-5-2 19:09
， 再
猫大佳作！ 
