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伤寒条文：
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40．伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
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" p0 Z [8 e9 c. j41．伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。5 z8 g4 g4 G$ j2 s
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, o% I g1 e1 H6 T$ W# z8 \金匮条文：! e! \ h+ `. y( n: ?) F
: e3 w# d( l9 _. M8 @病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(23)
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4 S% I7 h8 y" @! q$ u. U9 K7 |! _咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。(35)
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小青龙汤组方：1 w& P6 ?, _& e4 q$ P6 E$ D5 j3 P, ^
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麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三两 (去皮) 半夏半升(汤洗)1 m ]; n4 L2 ]* r d6 S+ ^+ A
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右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。
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40条第一句“伤寒表不解”，说明病人有太阳伤寒证的症状存在，服药后表依然不解。' x* {& g4 V# L! u1 J* m& Q
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太阳伤寒证的治则：8 a+ H6 k; [) X2 B
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35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。) O" n) b$ a3 G" d0 n; w
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根据此条文，对于伤寒表实证，用了麻黄汤后，应该汗出表解。但此处病人，应该是用了麻黄汤后，表却依然不解。那么原因一定是药不对证，也就是说病人的情况不是单纯的太阳伤寒表实证。
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再看下一句，“心下有水气”，这就应该是“表不解”的原因了。病人除了伤寒表实，还有水饮停于肺。麻黄汤虽能发汗解表，但却不能去水饮。药不对证，所以病人才会有“干呕发热而咳”的症状。6 l: s! r5 |# f) c( @' r
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从下面的条文可知，“干呕发热”，进一步证明了表证未解：% f4 [3 m( l1 E
& r. i. Z- }: m1 M) M' r3、太阳病或已发热或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
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另外，内有水饮，也是导致病人有“呕逆”现象的主要原因。
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5 U, P6 q5 V* m$ g8 M3 n“咳”是因为肺气不宣。外表的寒邪与心下的水气导致肺失宣降而出现了咳。/ P; q8 w6 S4 y0 s& _
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“或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者”，这些都是小青龙汤的或见症状。不同的个体，寒邪和水邪轻重程度的差异，都可能会使病人有不同的或见症状，但共同之处都是“有水气，呕逆，咳”，并吐出水样痰液。
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. h) u- H- k0 z' i+ Z7 [' V这样的病机，就是小青龙汤主之。5 v7 W* {9 y- B5 ^
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再看41条，“心下有水气，咳而微喘，发热不渴”。
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/ V# m; G+ X8 z4 w; A: c“有水气，发热，咳”，这与40条是相同的症状，原因已经在上面分析过了。
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& W- ~. f, P9 f/ }2 z9 W但40条里，病人是“或渴，… ，或喘”， 而41条里是“微喘，…，不渴”。我自己的理解，有“喘”，意味着寒饮程度更重。寒饮客肺，肺失宣降，导致病人咳嗽和哮喘。“不渴”是因为体内寒饮太盛，所以不觉渴。
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% Q6 \1 l8 I% G( P再看“服汤已渴者，此寒去欲解也”。
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1 m# _1 L S# q0 g- b" J& y“服汤已渴者”，意思是服用“小青龙汤”后，开始觉得口渴了。本来是“发热不渴”，但服药后开始口渴了，原因是“寒去欲解也”。因为小青龙汤中有麻黄、细辛、干姜，皆为热药，可以外散表寒，内化水饮，故服汤后，寒饮得以温化，开始减轻或消失，病情欲解才会有口渴出现。
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这就是伤寒中用到小青龙汤的两个条文。
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再看金匮条文：
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23条，“病溢饮者，当发其汗”。这里并没有提及“伤寒”，只是提到“溢饮”。什么是“溢饮”呢？4 ^8 n8 S+ m: x0 D S
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金匮“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中有如下文字：6 T) i. m0 M0 Q2 Z; V' x3 A5 g
; e' D: s5 O4 ]$ q. y问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。9 z8 L# X2 K/ f7 |( X9 }) f
! }% O$ B7 E6 b; u& D: H6 s问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。: e v- {1 g- M& Y6 k! }0 B
B5 {' F6 c, i! j7 F* h从这句“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，可见“溢饮”也是水饮病的一种。此条文告诉我们，“溢饮者”，口渴大量饮水后，水没有经过正常渠道被人体吸收或排出，反而该汗出不汗出，水邪泛滥，溢于四肢和肌肤，导致身体肿胀，疼痛沉重。
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( g1 q) I9 Z4 I t Y, p对于这种“溢饮”病，治疗方法是“当发其汗”，“大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”。我们这里只讨论小青龙汤。因为小青龙汤可以温化水饮，所以“汗出水去”后，“溢饮”症状可以得到解除。3 f ?! Q3 t+ {' {$ @6 `, u, {) ^0 J
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! M4 o( U7 e5 a" N) x' |再看35条，“咳逆倚息不得卧”。3 _( s& T3 O7 G2 D0 W4 c1 ]
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上面的金匮条文中有“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，所以这也是水饮病的一种。
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“咳逆倚息不得卧”，是说平素有寒饮的人，感受风寒后，咳喘厉害。不但吐水样唾沫，严重的甚至不能平躺，倚着才能喘息。
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3 H+ N0 I1 X& d. } n% L }' U进一步理解，有此病证的人，即使没这么严重，症状也会是躺下则加重，倚着才减轻。
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% o1 s$ g$ f* P! u3 @$ |' D; H8 m8 K/ }这种情况也是小青龙汤主之。
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# g) ~* i; O, i! Q2 n# o金匮的两个条文，没涉及“伤寒”二字，只是提到“溢饮”和“咳逆倚息不得卧”，所以我的理解是，只要有“溢饮或咳逆”现象，即使没有伤寒表实证，也应该可用小青龙汤来治疗。* _9 A, B* S, k" i R' j3 Z
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: U: J Z# \3 O- P" }: E& y再看小青龙汤的药物组成：麻黄，芍药，五味子，干姜，炙甘草， 细辛，桂枝，半夏。, i H' Z/ F2 W. U3 C4 j( V) J
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麻黄性辛温，可以助发汗散寒，宣肺平喘；干姜可以温化寒饮；五味子性味酸甘，可以敛肺止咳。细辛性辛温，亦可散寒。半夏可以下气止逆化痰。$ ?, I" Z) Q* o3 o2 M& C. p
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这几味药配伍使用，应该有散寒化饮，宣肺平喘，下气止咳的功效。
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, u6 S+ m2 q! ]+ X( l/ ~! E所以小青龙汤的主要病机就是，寒饮客肺，肺失宣降，咳逆并伴有水样痰液。 |
发表于 2014-5-2 21:26
