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本帖最后由 招财猫 于 2014-5-9 20:54 编辑
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我把半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤归为泻心类汤证，放在一起比较写心得笔记。5 i. M3 m! z" @- U) y9 W, V
. F; l- I2 F( E: `% w9 `关于痞证，先看一下相关条文：8 T) I( g3 w1 |9 y% ]! o* n, n
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131、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
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: W1 n4 H I5 _( V8 d1 f; W* {9 g151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。. u3 D! Z! g! V+ e0 q: ^% e; A
9 A, N6 }8 ?6 X$ p7 J& P0 ]第131条，其前面的128条、129条、130条都在讨论结胸与藏结的区别，所以这条我觉得也应该是顺着来的，讨论的是结胸与藏结。因为半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤这些“心下痞”，从149、157、158条看都是太阳病或少阳病误汗、下法造成的。就是说结胸病与心下痞证的起点是相同的，都是发于阳的病。所以胡希恕老师把“病发于阴而反下之”而造成的“痞”解释成“痞块”，“就是藏结”，我还是比较认同的。! i- x4 c" P5 o2 a8 \* [
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151条针对的是对有表证而误下后的情况。“脉浮而紧”，《伤寒论辨脉法》中讲“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒”，这是典型的风寒闭表证需发汗。但医生反而用了下法，导致表里气血虚，寒邪入里化热，自觉按心下部位气机壅滞的感觉，并没有实质的东西堵在那里。这条描述的是心下痞的轻症，半夏泻心汤证的痞“满而不痛者”就是这种痞。生姜泻心汤和甘草泻心汤的痞都是“心下痞硬”，除去满的感觉外，还自觉硬，但实际也没有有形的病理产物生成，所以也可以说是气痞。这与结胸证的“心下痛，按之石硬”不同，不管哪个泻心汤证，心下部位按下去应该是濡软或自觉硬而已，而结胸证中焦是按下去感觉是硬的，还很痛，拒按。
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搞清楚了痞，现在看一下这三个泻心汤证。
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149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。& L) }; k; D4 u; }
5 R* e! [+ D% V6 N3 Y& t0 T" B149条，太阳伤寒病得了五六天，呕而发热，柴胡汤证具，表明已经传经，由太阳病传到少阳病了。而医生却用了下法，有的病人正气足，“柴胡证仍在”，仍没有传经，还可以用柴胡汤治疗，这种病人用了小柴胡汤后，用和解的方法使气机调畅了，利于生津液，气血就足了，“蒸蒸而振”“发热汗出而解”。而正气不足的，热邪下陷，热与水相结，形成有形病理产物，“心下满而硬痛”。如果只是满而不感觉痛的，仲景用“宜”半夏泻心汤，是因为除心下痞加呕的症状外，还要针对身体是否有其他症状，考虑是否适用其他泻心汤证。
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% x: W/ a6 ^/ r7 Q( m4 X除了心下痞的感觉外，还有什么症状可以用来判断半夏泻心汤证？149条是少阳病用下法的误治，呕吐是柴胡八大证之一。可以推断半夏泻心汤证应该可以看见呕吐兼证。
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《金贵要略》的《呕吐哕下利病脉证治第十七》中有* }) W1 p' h5 k6 l' {. O
2 O& Z& W% Y. D% K3 z# ^) \( [5 ]; }“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。“. z7 h5 f: A' s
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可以看出半夏泻心汤呕吐是除心下痞之外的必见症，肠鸣是或见症。无论是因外感少阳病误下而导致的里虚寒还是内伤杂症，只要胃气不和而上逆，同时兼见心下痞都是半夏泻心汤的适用证。半夏泻心汤的药物组成，可以看成是由半夏、干姜与由人参、炙甘草和大枣组成的半个理中汤和由黄连和黄芩组成的半个大黄黄连泻心汤组成。人参、炙甘草和大枣调理中焦固本培土，半夏止呕，降冲逆，干姜以味辛性温，燥湿温中，黄连、黄芩性苦寒，一个降心火，一个降胆火，组合起来半夏泻心汤针对这种寒热交错的情况用和解法，能够很好地调整中焦气机，使升降有序。/ \3 W/ E) z( a; @- \- t4 q
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157、伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
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: b& T, l3 e% Z6 J3 i4 Q157条太阳伤寒用汗法，表解之后，因为津液损失过多而导致胃中不和，脾胃的运化功能不强。“干噫食臭”， 噫在《说文解字》中“飽出息也”，干噫就是那种有虽然没有吃多少，但就有饱胀的感觉，想打饱嗝但总是打不出来，就是打出来了，还能闻到消化掉食物的酸腐味或是胃向上返酸水。同时因为脾阳虚，脾不健运而导致脾失升清阳，脾的除湿功能弱而水走肠间，腹中雷鸣，下利。
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生姜泻心汤从药物组成上来看就是在半夏泻心汤的基础之上换成一两的干姜，以味辛性温，燥湿温中，行郁降浊，加四两生姜味辛性温，以降逆泻满除湿。生姜泻心汤的主症是心下痞硬，干噫食臭。对比半夏泻心汤，多了因脾阳虚而导致的脾湿，甚至可能还有水饮、痰饮等水湿不运的症状，和半夏泻心汤一样，还包括胃气上逆的呕吐。生姜泻心汤在临床上非常常见，就是肠胃综合症。
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158、伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。
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F) Z: y' h9 P$ b! S158条，太阳中风，医生以为是阳明腑实证，反而用了下法，导致里虚寒，估计这个病人平素就有脾阳虚，所以一上来就下利，而且一天上几次厕所，甚至从大便看，有完谷不化的现象，脾阳虚导致水气不化，水走肠间的腹中雷鸣，这点和157条一样。医生看见有心下痞硬，以为是腑实证没有去除，再次用下法，结果心下痞证更加严重。脾失升清阳的功能，同时因多次用下法而更加导致胃中虚，客气上逆而干呕，这里的客气指外邪。心烦不得安，这个烦不是热烦而引起的，是一种虚烦。, W' B" h6 O( M/ O# U
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在赵开美的宋版本《伤寒论》中甘草泻心汤拉下了人参，加上人参，可以看成是半夏泻心汤加了一两的炙甘草。干姜量比生姜泻心汤多二两，加强了温补脾阳的功能，同时加了一两味甘气平性缓的炙甘草，以加强培补中州并调和诸药的功能。同时黄芩、黄连的组合可以解虚烦。$ t7 r3 [& A1 h2 x+ d n* @
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从149条、157条、158条的比较可以看出这三个泻心汤从组方上来看都是针对因“病发于阳”却用过汗、下法误治而导致的里虚寒，胃气上逆，中焦气机壅滞的寒热错杂证，上热下寒表现不一样。这三个方子都是和解剂，攻补兼施寒热并用，并根据里虚寒的不同程度调整组方，其中半夏泻心汤是基础。6 Y) \' I& {- o/ v
, D- i* T7 U. D5 O/ t/ v: v3 L0 Y甘草泻心汤还出现在《金贵要略》百合狐惑阴阳毒病脉证治篇中，但甘草从炙甘草变成生甘草。不在本心得的讨论范围内。 |
发表于 2014-5-9 16:42
后读！
发表于 2014-5-9 20:03
发表于 2014-5-11 17:51
