[心得笔记] 柴胡桂枝汤

伤寒条文：

146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

金匮要略 -- 腹满寒疝宿食病脉证治第十

附方:  《外台》治心腹卒中痛者。

柴胡桂枝汤方：

桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两

右九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，人参汤作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

金匮要略里面的柴胡桂枝汤药组成和伤寒论里面是一样的仅仅是药物的顺序变换了一下。仲景的习惯是把药方里的主药写在前面，柴胡桂枝汤，柴胡因该是君药，在伤寒里面居然写在最后面了，但是在金匮要略里面就柴胡又放回第一位了，估计是当初仲景写书的时候写漏了，就直接在药方后面补上的。

光从名字上来看，柴胡桂枝汤因该是既包含小柴胡汤又包含桂枝汤的成分。针对的问题可能是太阳少阳同病。是不是这样的呢?我们具体看看方药组成：（单位：两）

    桂枝汤：桂枝3     芍药3    生姜3    炙甘草 2 大枣12

    柴桂汤：桂枝1.5  芍药1.5 生姜1.5 炙甘草 1 大枣6  （仅桂枝汤部分）

小柴胡汤：柴胡8  黄芩3   人参3     炙甘草3    半夏半升     生姜3    大枣12

    柴桂汤：柴胡4  黄芩1.5人参1.5  炙甘草1.5 半夏二合半 生姜1.5 大枣6 （仅小柴胡汤部分）

从方药组成上来看，柴胡桂枝汤包含了所有小柴胡汤和桂枝汤的所有成分，而且药物用量正好是原来桂枝汤和小柴胡汤的一般，这个分明就是柴胡桂枝各半汤。第一个推测，我们得到证实了，柴胡桂枝汤里面包含小柴胡汤和桂枝汤里所有的成分，而且药物比例完全一样，剂量为原方的一半。

再看看我们的第二个推测，先读条文，

伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

首先，条文提到的症状有“发热，微恶寒”，这个是太阳表证的表现。后面仲景还说“外证未去者”，这说明柴胡桂枝汤证表证是必见的。

“支节烦疼”曾经在太阴病篇里提到过，

274、太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

太阴中风的“四肢烦疼”是指四肢剧烈疼痛，这个毛病能自愈，如果用药治疗的话，也是使用桂枝汤。所以这个“支节烦疼”也是属于表证的。

“微呕”这里看来应该算柴胡证了，胆热犯胃的表现。“心下支结”也属于少阳证，是胆气内郁的表现。 如果我们对比小柴胡汤的96条来看，

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

我们能发现，柴胡桂枝汤里的“微呕”是“心烦喜呕”的轻症，“心下支结”是“胁下痞硬，或心下悸”的轻证。也就是说，柴胡桂枝汤证里面的少阳证并没有纯的少阳证中的表现那么厉害。这个或许就是为什么仲景将柴胡桂枝汤里面的小柴胡汤部分的药量减半的原因。

金匮条文里面就一句话，“治心腹卒中痛者”，就是心腹间骤然间痛。胡希恕认为林忆瞎整，这个条文根本就不是讲腹满寒疝宿食病，不因该放在这里。但是不管怎么说，这个方子治疗这个痛症到是没有疑义，通常来说引起胸旗疼痛之因多是由于邪气组结脾胃，熏蒸于肝胆，结于中焦，滞于脉络致气机不畅作痛。柴胡桂枝汤有疏解少阳郁热、解肌袪风、调和营卫、疏络止痛的效果，基本上把这几个病因都含盖了。

经过条文分析，我们也证实了我们第二个推测，柴胡桂枝汤针对的的确是太阳少阳同病的病症。

无论是伤寒中的条文还是金匮中的条文，里面的一个共同症状是疼痛。这里举几个例子：

在郝万山讲伤寒论的讲座里面，郝老师说刘渡舟教授曾经用这个方子治疗过一个全身蹿疼的病人，这个方子针对“肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候”效果不错。还提到有些人一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁，心烦意乱的不安腿综合症，用柴胡桂枝汤也有效。

刘渡舟教授的医案里面有一个病人是左侧肩背疼痛酸胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，同时伴有明显的柴胡证和表证，用柴胡桂枝汤加减效果很好

矢数道明治一患者，症见心下疼痛，周身倦怠甚重，起则眩晕，疼痛放射至左胸及背部，欲吐不出，胸中烦热，x线检查．胃及十二指肠溃疡。心下部压病明显，腹直肌轻度紧张，用此方治愈。