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这个方子郎中讲过很多次了，我觉得用到的情况比较多，为了加深印象，自己再重新学一次。
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伤寒条文：5 ^. s; }0 G9 k; |
/ W) n( \7 |) ]5 v& K' _, f3 z63、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。3 W4 J5 |+ ~7 b: o. B
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162、下后不可更行桂枝汤；若汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
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3 @( @ f2 o8 C$ o7 L! f+ O麻杏石甘汤组方4 u# i( v9 F, y) ]
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麻黄四两（去节） 杏仁五十个（去皮尖） 甘草二两（炙） 石膏半斤（碎、棉裹）（1斤=16两）1 m0 z4 V T% L
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右四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。日再服。# W- T, k, O; q
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63条“发汗后，不可更行桂枝汤”，这说明最初是有太阳表证，用了汗法发汗。162条，“下后不可更行桂枝汤”，可能是太阳病误用了下法。为什么说“发汗后”或“下后”，“不可更行桂枝汤”呢？首先，一定是汗后或下后，表证依然未解；其次，汗后或下后的症状可能很像桂枝汤证。
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, [$ @1 {+ w/ I. K伤寒中有类似汗后或下后，表不解，再用桂枝汤的条文：
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15、太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者不得与之。
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. w+ F1 c) E: j/ ?$ U4 H% D/ E% L- n42、太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
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5 m; F6 [9 J% H* o" j5 x- w57、伤寒发汗已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
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% K8 r* K( q; Y7 ?; d m% S15条，是太阳病误下，不但表证未解，还导致了“气上冲”的情况。“气上冲”就会有“喘”，这个与上面的“汗出而喘”很相似。42条，是不管用了什么法，反正是“外证未解”，那么“脉浮弱”的，还宜用桂枝汤来解表。57条，也是汗后表不解，故宜用桂枝汤再发汗解表。
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再继续分析下一句，“汗出而喘”。在伤寒中，与“汗出”和“喘”有关的条文还有：) |% \+ K, V6 \
1 ?( w7 I. k! P1 a# ~, T18、喘家作桂枝汤加厚朴杏子，佳。
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43、太阳病下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。7 n/ P9 B. ^, `+ l- J
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6 ?; h& a# [8 o/ d# v/ t3 a18条，既然用的是桂枝汤加厚朴和杏子，说明病人除了有哮喘，还有桂枝汤的病机，类似“汗出而喘”的情况。5 q9 t" R9 U6 |; D5 [
( y- c. S- `& o0 m5 [- ~2 A' h43 条，“太阳病下之微喘者，表未解故也”。从条文来看，病人也是既有喘又有表证在。
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. o* Z1 a @. b/ O8 T+ S+ c从以上分析来看，表面现象似乎都是“汗出而喘”，为什么63和162条中特别强调“不可更行桂枝汤”？为什么不能用“桂枝加厚朴杏子汤”？# q$ l5 I# E' }4 y4 G; b0 D
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: P' q/ q, t; u) f再重新看“汗出而喘无大热者”。“无大热”这一点应该很关键，它应该有两层含义。一是说明病人还没到阳明里大热的蒸蒸发热程度。另一方面，也意味着病人确实有一定程度的里热。从桂枝汤的禁忌症可知，有里热就不该再用桂枝汤类，所以也就不能用“桂枝加厚朴杏子汤”。; c* s- j8 e3 ~* b- R( z( _2 w
8 e7 l' F5 E! X" W6 U) M' n, Y7 y既然有里热，那么“喘”的原因就应该是邪热壅肺，肺气失宣所致的。病人同时一定会有其它的内热迹象，如小便偏黄，口渴或唇干，等等。
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这两个条文里，“汗出”现象并不重要，这一点我有切身体会。从孩子的病案中，我观察到了内热，较明显的喘，恶风，但是却无汗。从发病，到服药，到最后痊愈，整个过程中，就没见到过汗出。所以我的理解是，有汗无汗是因人而异，因病邪轻重而异。而咳喘，内热，有轻微表证才是此方的关键。. @1 c- [8 l3 ]4 ?
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) E" c. Y2 p# ~/ P( s. R再看麻杏石甘汤组方，内有麻黄，杏仁，甘草，石膏。我们都知道，麻黄和杏仁搭配，可以宣肺、平喘止咳，石膏可以清阳明气分之热烦。+ K& S5 w& e/ y/ Y$ L
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- p# r7 c( J @8 I+ B4 [; N: f所以，麻杏石甘汤的主要病机是：邪热壅肺，肺气失宣而咳喘；有内热，但不是大热；轻微恶风或恶寒。 |
发表于 2014-5-15 11:42
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