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伤寒条文：
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100、伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。" O5 X+ l! ^4 u& v! f! ?
102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 T& z6 _7 ?2 R" T0 i% D+ e2 C
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$ o c3 j w: S7 z金匮条文：
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/ A6 H+ { F: Z( I! p4 q% ]血痹虚劳病脉证并治第六
- i& L& s+ c0 L) S' C, z) m$ L13．虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
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5 m+ v( k- l& P9 S' A小建中汤方：* ^) d7 m$ i+ \9 |: @4 {# T9 i O
. N/ n' r; T5 s2 s: W2 { p桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升
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: _/ d5 A Q" b5 m1 h1 F: ]右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。(呕家不可用建中汤，以甜故也)
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0 Z/ h* R9 S5 V先看100条，“伤寒，阳脉涩阴脉弦”，既然是伤寒，一定有脉浮。“阳脉涩阴脉弦”代表什么？
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《难经》第二难：! S! F" E/ [% h3 V/ X3 T( k
脉有尺寸，何谓也？然：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也，从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸，故阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。: h0 x0 U# r8 M3 \
8 v# _' X9 O4 E& J$ X# @5 ~$ M《难经》第四难：2 L0 X! @; ~% |- o
脉有阴阳之法，何谓也？然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。
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" c3 \, p7 h8 ]" {% P7 O第二难中“从关至鱼际是寸口内，阳之所治也”，所以阳脉应为关前脉，寸和关的前半部分。“阳脉涩”就是关前脉涩。关前主上焦，涩是血不通，故关前脉涩应该是上焦血少，血不通。1 t4 h2 f0 M, Q9 _& o
0 s! H8 n2 e5 s( y' d“浮脉”轻取即得，第四难中“浮者阳也”应该是轻取为阳的意思，那么这里的“阳脉涩”是不是也意味着轻取脉涩？“轻取脉涩”说明体表也有气血不足，这个我不肯定，先记下疑问。" I E1 b8 ?6 K0 q
7 z; C5 x3 n/ r/ e: u9 T9 W) F“从关至尺是尺内，阴之所治也”，所以阴脉即关后脉，尺和关脉中靠近尺脉的部分。“阴脉弦”就是关后脉弦。关后主腹，弦脉主痛。' R- [9 ]0 N. c) u& E% F
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“沉者阴也”，应该是脉沉取为阴。既然小建中汤对应的主要是里证，“阴脉弦”还应该是沉取脉弦。所以结合起来看，“阴脉弦”应该是“关后脉”沉弦。关后主腹，沉弦主痛，所以“阴脉弦”主腹中痛，原因应该是中虚有寒。" c i# y* ~/ C" q1 V
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“法当腹中急痛，先与小建中汤”，这种情况，依理是腹中急痛，而且是虚寒痛，要先用小建中汤。为什么要先与小建中汤？根据合病的治则，合病有里虚时，要先补里后解表。5 M9 E6 ~+ t5 [
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“不差者，小柴胡汤主之”。“不差”不是不管用，而是用了小建中汤后病没完全好的意思。7 o8 z& f- S! {
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从这句来看，病人用了小建中汤后可能有两种情况，一种是病痊愈了，另一种是还没完全好。服后痊愈的病人应该是只有小建中汤对应的里虚寒。另一种“不差者”，就是病没全好的，需要“小柴胡汤主之”。
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为什么“不差者，小柴胡汤主之”呢？再看最初的脉象“阳脉涩阴脉弦”。少阳病人也有脉弦，也可能有胁痛。所以用了小建中汤后，病人没全好，说明起初是既有小建中汤的里虚寒，又有半表半里的少阳证。对于里虚的病人，要先救里，里虚寒解除了，但少阳证还在。所以“不差者，小柴胡汤主之”。
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1 e' S9 Y* P, d5 E8 E0 i再看102条，“伤寒二三日，心中悸而烦”。得伤寒二、三天了，不但表未解，还出现了“心中悸而烦”的现象。“心中悸”就是心脏跳动异常。以前学习桂枝甘草汤时讨论过，心血不足会导致心脏失养，就可能有“心中悸”症状出现。这和上面“阳脉涩”主上焦血少是一致的，上焦血少可能会心血不足，进一步导致心脏失养。这一条是既有表证，又有上焦气血不足的病机。这种情况也是小建中汤主之。
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0 G8 z9 ]) r# X9 c4 q8 w2 h再看金匮条文，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。此条文出现在“血痹虚劳病脉证并治第六”中。
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为了理解“虚劳”的含义，查到金匮原文中的相关解释如下：
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1．夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
% [; i! h6 N7 O8 Q& N2．男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。" G$ h- R3 W# J* j% N0 }, u
3．男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。8 \, p- i9 X- P% f" u- q. O! v& h5 O( X; ?# j
4．脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
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4 \4 _5 f+ u. u% h$ c( z" d( b" b1中提到“脉大为劳”，4中有“大则为芤，芤则为虚”，所以这里脉大应该就是脉芤，就是脉虚，即脉按下时中空无力。3中提到“脉虚沉弦…此为劳使之然”，“劳之为病，其脉浮大”，这些都说明，“脉虚”就是“劳”的表现。“脉虚”是因为气血两虚所致，所以“劳”应该是气血两虚。
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2中有“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”。“渴及亡血”代表的是亡血亡津液。“卒喘悸”应该是病人很容易气喘心悸，属于气虚和心血虚。所以“虚”应该是津液虚或血虚，兼有气虚。
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! }6 y6 @" ]! Q* o- X这样看来，第13条的金匮条文就好理解了。血虚会有“心悸”；里虚会“腹中痛”；气血两虚，四肢不得血会导致“四肢疼”；亡津液会阴虚，所以“手足烦热，咽干口燥”；虚劳会导致男子“亡血失精”。所以这个条文就是气血两虚的病机，也是小建中汤主之。& d0 R" m* k; W) T8 G5 h
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再看小建中汤组方：桂枝三两，炙甘草二两，芍药六两，生姜三两，大枣十二枚，胶饴一升。
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跟桂枝汤对比一下：桂枝三两，炙甘草二两，芍药三两，生姜三两，大枣十二枚
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可见小建中汤是在桂枝汤基础上，倍芍药，又加了一升胶饴。从组方来看，病人既可能有桂枝汤的表证，还可能有里虚寒的腹痛。芍药味酸、性微寒。饴糖性温、味甘。张仲景的方子中，但凡有腹痛的，必用芍药。此方芍药量比桂枝汤的加倍，所以腹痛是很明显的。
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但因为小建中汤的病人有里虚寒，而芍药性微寒，所以方中又加了甘温的饴糖。饴糖可以温脾补虚，和缓里急，协助缓解腹痛的同时，又可以中和芍药的寒性。. g# Q8 A* E: A% W, X. m7 ]
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6 K% D Q% w1 V5 B# o: ]总结，小建中汤的主要病机是：里虚寒引起的腹痛；或气血两虚的虚劳证。 |
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