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伤寒条文：7 g0 J& O3 n( n
+ \! }. D7 }4 S# w67、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。/ Q+ ?6 d8 P* Z. y
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0 n+ W7 E9 Q# @8 z; e( D& m金匮条文（ 痰饮咳嗽病脉证并治第十二）& O! f9 S4 Q+ _
( Q6 H( x# M. `7 o% R心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(16)
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夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。(17)
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5 H) Z; \7 ?- I2 ~苓桂术甘汤组方：
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茯苓四两，桂枝三两，白术三两，甘草二两，炙
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右四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
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“伤寒，若吐，若下后”，这一句告诉我们，病人起初是太阳伤寒证。伤寒表实，应用麻黄汤发汗解表。若用了吐法或下法，就是明显的误治。
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伤寒，为什么医者可能用下法，以前的笔记中分析过原因，这里不再赘述。主要看看伤寒误下后，会出现哪些症状。
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" s7 ~ R. O1 Z7 L$ `3 m我们曾学习过，伤寒本应发汗，但若误用了下法，可能会出现69条的茯苓四逆汤证，也可能出现77条或80条的热郁胸膈的栀子类汤证，等等。还可能出现其它症状。总之，病人的身体状况不同，误治后出现的症状也会有很大差异。. C( s& O6 r' Y
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67条的情况，是误下或误吐后，出现了“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”等症状。为了弄清这些现象背后的主要病机，先找出伤寒和金匮中的相关条文如下。- ] N" N& d5 c% y- ~4 z
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伤寒中有：
1 J- ~. g4 C* c9 |28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。& {/ [' o& S$ e/ G
8 s4 G5 V e5 x+ `140、太阳病下之，其脉促不结胸者，此为欲解也；脉浮者必结胸，脉紧者必咽痛；脉弦者必两胁拘急；脉细数者头痛未止；脉沉紧者必欲呕，脉沉滑者协热利；脉浮滑者必下血。
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金匮痰饮咳嗽病脉证并治第十二中有：
# e& ^& p X& |# T0 e4 R膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 k' {8 \6 l& {" f" Z
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; U9 i9 J- K# T9 \1 ]伤寒28条，若下之，有“心下满微痛，小便不利”等现象，结合“心下满”与“小便不利”来看，这意味着脾虚心下有停水，与“心下逆满”很相似。而28条是“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此条文郎中以前讲过，方子改为“桂枝去芍药加茯苓白术汤”似乎更合理。我也不懂，既然是内有停水，膀胱气化不利，为何要“去桂”而不是“去芍药”呢？我们就认为它是“桂枝去芍药加茯苓白术汤”吧，那么就是苓桂术甘汤加上生姜、大枣和炙甘草，所以二者的病机有很多相同之处。
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140条，“太阳病下之”，“脉沉紧者必欲呕”。心下满，胃气上逆，则会“欲呕”。这也与67条的“心下逆满，气上冲胸，脉沉紧”相似。9 j' b; R( k" n$ [& o! Y
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再看金匮条文，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚…，其脉沉紧”。我们知道，“气上冲”会造成“喘”或胸闷，所以“喘满”与“心下逆满，气上冲胸”症状相近。同样“心下痞坚”也类似于“心下逆满”，同时也有“脉沉紧”现象。此金匮条文中，这些症状的根源在于“膈间支饮”。
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1 x$ f$ D( ^# O: X6 M& ]另外，以前学过，体内水湿重，会导致头重头晕，所以“起则头眩”也是心下有水饮的症状之一。$ j1 G0 \- c" W
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结合以上分析，可以得出结论，67条的“脉沉紧”，乃体内有水饮之故。此处“沉”主里，“紧”则应是主痰主饮。
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: G4 C" C8 }9 F% q再看金匮的条文16“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，就很清楚了。“心下有痰饮”，必然会觉得“心下满”，所以有“胸胁支满”；体内湿重则会头重目眩。8 V6 P& `( d) [
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金匮的条文17，“夫短气有微饮，当从小便去之”。以上的分析已经告诉我们，心下有停水则会有气上冲，心下满，所以“短气”是心下水饮所致。
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这三个条文都告诉我们，这种病证是“苓桂术甘汤主之”，要通过利小便来解决问题。6 j; s# }2 m) n- x
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但是67条最后还有一句，“发汗则动经，身为振振摇者”。这应该是，病人起初得了伤寒证，误吐误下后，表证未解，又出现了明显的心下停水。为什么这种情况要从小便去之，而不能先发汗解表呢？
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我想这是个表里同病的治则问题，先解表还是先救里，要看孰轻孰重。此处误吐或误下后，脉象是“脉沉紧”，沉主里，紧主痰饮，说明心下水停是当前的主要问题。所以要用苓桂术甘汤利小便，去停水。心下水去，则气上冲等症状即会消失。但若是先发汗了，则会出现“动经”，进而身体振颤摇摆。8 q: U( e9 ?5 @+ @& ` m' P2 k
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为什么“发汗则动经”？不太懂，只能猜一猜。我知道汗血同源，发汗会减少遍布人体经脉的正常津液。对于水饮病人来说，脾运化失常，经脉中津液减少后，没有办法通过正常渠道及时得到补充，于是经脉不得濡养，故可能出现“动经”，或“振振摇”等症状。这是我的猜测，可能不对。
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再来分析苓桂术甘汤的组方，内有茯苓，桂枝，白术，甘草。
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1 v& T. J. o( J5 n' P以前写桂枝甘草汤笔记时分析过，桂枝甘草合起来，可以降上冲之气。白术可以健脾祛湿。茯苓、白术合用可以利尿去停水。桂枝可以温命门，增强膀胱的气化功能，通过利尿来协助去湿。
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总结，苓桂术甘汤的主要病机是，内有水饮，小便不利。 |
发表于 2014-6-18 11:14
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贝贝妈！
发表于 2014-6-18 12:36
发表于 2014-6-18 12:42
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发表于 2014-6-18 17:53
