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猪苓汤心得—招财猫版
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223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
! K3 e0 j. o+ }5 C% @9 E224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
1 Y: w5 ?/ @6 {/ o4 K# _* N: u- z; p319、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
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6 t5 W3 i1 I# G& K, Y |猪苓汤方：
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, i" I7 r& n& Y0 `9 ^7 Q. Z4 I 猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两，
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8 G5 U% A, m: @7 \, V右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服。9 \6 ?% k0 w4 h9 T9 @" ~
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《金匮要略》8 N$ Y& s1 I- P
消渴小便不利淋病脉证并治第十三0 k8 e, r2 \2 W" L! J0 w
脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(13)+ d) ]4 {2 P s* I' s
猪苓汤方：猪苓(去皮) 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两
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223条“若脉浮发热”，脉浮在太阳篇中都是代表着有表证在，最典型的是1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，由此可以看出脉浮所代表的表证应该还有“头项强痛而恶寒”这样的症状在。我们知道太阳病应该是恶寒发热并存，223条脉浮后面仅跟了发热，没有恶寒，是不是代表着表证不在了呢？) W+ x, m8 A8 h5 B9 I' R
8 O% a- \# M- I D! n% V我试着这样解释：伤寒论是六经辨证，每一经各有自己的经病和腑病。经病走表，腑病走里，走表当浮。223条是在《辩阳明病脉证并治篇》中的，所以脉浮应该是邪在阳明经表，同时后面的“渴欲饮水”已经有里热了，是表里同病。因为没有发热恶寒的表证在，所以可以说太阳表证不存在了，但还是应该有阳明经的表证在。
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( I' L& V: s( o5 z+ D同样在《辩阳明病脉证并治篇》的232条却不同，“脉但浮无余证者，与麻黄汤”，这里“无余证”，代表着没有阳明病的余证，也就是没有里热，所以治法依然可以用发汗解表的麻黄汤。
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从上面的分析看， 223条后面的“小便不利”出现在表里同热的情况下，所以可以同五苓散的“小便不利”相区别。五苓散证是太阳表证未解而里有热的情况下，饮水急，水饮横亘在心下不化，膀胱不得气而气化不利导致的“小便不利”。而223条的“小便不利”是里热壅滞，膀胱气化不司而导致的小便不利。
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1 ~$ Z- d' p$ g, b224条是猪苓汤的禁忌证，阳明病如果汗出过多而伤津，胃中燥，即使有渴欲饮水、小便不利，也不能用猪苓汤。原因是猪苓汤利小便，更会伤津。具体在分析方证的药物组成再细讨论。8 f! p7 z1 @. \' K, z) B2 J
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319条，“少阴病，下利六七日”，少阴病中经常出现“自利”或“下利”。我通读少阴病篇，感觉“自利”应该指溏泻的情况，每天应该是一两次，而“下利”则是一日多次的泄泻了。我又留心了一下伤寒论少阴病篇有关“下利”的条文，发现，下利多数情况下与热相关，如284条、306条、307条、308条。所以我想初步推断319条的情况是，病人素体阳虚，外感温邪，直中少阴，热从利下的协热利。- t& V% a2 s6 {: l) B! q- G
* p8 D+ a$ h6 [/ n$ q4 z) @; o+ N“咳而呕”，病人感受温邪，咳是肺气不降；呕则是胃气上逆。“渴，心烦不得眠”里有热而津液亏，故而感到渴，“心烦不得眠”，则病人热扰心神，提示阴津已亏了。肺失宣肃，病人脾虚湿停，膀胱不得气而气化无力，湿热蕴于膀胱，所以也应该看到膀胱气化不利的“小便不利”。
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) V' l; R Z" y+ A R* V7 H$ A3 W3 r从猪苓汤的药物组成来看，与五苓散有共同的药物组成，就是猪苓、茯苓和泽泻，说明两个方子在利水渗湿方面有共同之处，都是用利尿的方法泻里热，热从便泻。只不过五苓散可以在吃药之后，喝稀粥或小口服温水，用发微汗的方法解表。猪苓味甘，性平，归肾、膀胱经，是大燥除湿之品，能够利水渗湿。茯苓，味甘，性温，归心、脾、肾经，既除湿燥脾，又健脾宁心。泽泻，味甘，性寒，归肾、膀胱经，用于水湿停滞而引起的小便不利。
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+ M$ ^: V" R. M% o另外两味药，滑石，味甘，性淡寒，归膀胱胃经。滑则利窍通淋。阿胶，味甘，性平，归肺、肝、肾经，在这里能够滋阴润燥，用于热病伤阴而肺阴不足。
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/ ~0 Y7 u2 u$ I# i总的来说，猪苓汤是以泻的药物为主，通利小便，同时加了一味阿胶来补一下阴津。由此也反过来支持了我前面对下利是热利的推论。但小便多了也容易伤阴，所以对224条那种已经出汗多而胃中燥的情况是不适合的，而且那种情况也是一味阿胶平衡不过来的。猪苓汤的里热是实热而不是虚热，如果是虚热的话，虚热本是真水亏，这样多的渗水利湿的药物，会雪上加霜。
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总结一下，猪苓汤证病机是湿热蕴于下焦，水热互结，膀胱气化无力。主证:渴，小便不利。小便黄，大便溏、易粘在马桶上，便后肛门有热感，舌苔黄。或咳、或呕。 |
发表于 2014-8-15 09:20
