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伤寒条文：
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r( P7 E/ x+ \" P146、伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
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9 [! Q& t* L' i: J5 r柴胡桂枝汤方：( T3 C5 m: B9 y q' W
7 ^2 F3 t$ ^ x1 u9 @" e3 H桂枝去皮，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。
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右九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，人参汤作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。 ; o5 P) Q6 G& y' k- ]/ g8 P
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金匮条文（腹满寒疝宿食病脉证治第十）：: [' E7 h1 t \3 H
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附方：' m& l- q$ c/ H, J
《外台》柴胡桂枝汤方：
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$ q9 J) L4 s2 s7 V7 N治心腹卒中痛者。& j! T8 _$ l( f
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柴胡四两 黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚 & a/ p8 M3 j( O* k, J) ^/ V, o+ Y
右九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。
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8 J7 l4 x9 z' B& T5 S3 e先看“伤寒六七日，发热，微恶寒”。此处提到“发热，微恶寒”，而不是“往来寒热”，加上后面的“外证未去”，可以肯定这是太阳表证仍在。
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4 i5 F, h3 G' X0 b* T1 M“支节烦疼”意味着什么？查到伤寒中相关条文如下：, @# w% D) u2 P! h; V( h
: a( ?* a" f4 Y2 R4 h35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
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38、太阳中风，脉浮紧发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
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1 c: g+ g6 \& M2 j9 p+ @5 Q这两条都是有太阳表证，35条中有“骨节疼痛”，其情况类似146条的“支节烦疼”；38条有“发热恶寒身疼痛”，也与上面的“发热，微恶寒，支节烦疼”症状相似。由此可见，“支节烦疼”应该是太阳病的一种表现。, o! y3 T' i- G m6 [* C e. y& [' T
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继续分析“微呕，心下支结”，这些症状是在“伤寒六七日”后出现的。通过以前的学习，我们知道，太阳病几日未愈，很容易传经，由表入里，出现合病的情况。为了分析是哪种合病，看下面的相关条文。
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96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
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& x: ^' `; l8 {. \2 f) l2 q, [" v此条文对应的，正是太阳病五六日未愈，“表不解”，从而病入少阳的小柴胡汤证，其中典型的症状是“胸胁苦满”，“心烦喜呕”。$ O" g( i8 W, c1 e% O r
0 j* W& Q9 c6 h2 x而146条的情况是“微呕，心下支结”。“结”应该是“闷”，气机不畅。“心下支结”应该是心下两胁附近“苦满”。# `6 ~- Y7 m/ r/ ~7 x; n
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所以“微呕，心下支结”，意味着病入少阳。+ E' w+ k# I' K- z z2 z- u* X1 N: N
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8 }! O7 G( i0 i) f1 P由以上分析，可以得出结论，146条是太阳、少阳合病的一种病机。是“伤寒六七日”后，不但表证未解，病邪还开始传经，进入半表半里状态。故而柴胡桂枝汤主之。
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0 N9 B9 d0 m1 y4 x金匮“腹满寒疝宿食病脉证治第十”中，也用到“柴胡桂枝汤”，对应的病证是“心腹卒中痛”。
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我理解这个“心腹卒中痛”，就是心腹之间的中腹部突然疼痛或难受。为什么用“柴胡桂枝汤”呢？
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我们知道，小柴胡汤证是有可能出现腹中痛的，前面引用的96条，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，已经明确提到“或腹中痛”。
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但是“心腹卒中痛”，为什么不直接用“小柴胡汤”，而用“柴胡桂枝汤”呢？看下面的387条：& ]: V" {% n9 R0 W/ \) [
% L- k8 S3 [0 C3 C, u5 Z- F# K6 X387、吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
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此条文告诉我们，有桂枝汤表证时，是可能出现腹痛的。另外桂枝汤中有芍药，张仲景的方子，凡有腹痛的，必用芍药。
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由此可知，金匮中的“心腹卒中痛”，应该是太阳少阳合病引起的腹痛，所以才用“柴胡桂枝汤”。" v4 @& k- X# M B% R0 Z% h b
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?. _0 L& c; c/ X+ p% b" k再来分析柴胡桂枝汤的药物组成：
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; @# s R- \1 s( _ i+ A桂枝去皮，黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。. P- L) P. h; Z
7 {; b4 d7 j9 u- i4 |6 J伤寒中没有标明桂枝的药量，但后面的黄芩量是一两半，而且金匮原文中，桂枝量也是一两半。所以桂枝的药量应该是一两半。
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' |/ H) ?5 _' @0 r7 Q把此方和小柴胡与桂枝汤的方剂对比一下：
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小柴胡汤：6 m3 D. b4 G9 c) R: |5 J5 a% T
柴胡半斤，黄芩、人参、甘草炙、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升。
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. f; h+ G7 ~* N- C9 K# j2 ?桂枝汤：
% I' X; Q. t. v* {桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。- K9 Z' a- k' P/ F
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由此可见，“柴胡桂枝汤”实际上就是“小柴胡”与“桂枝汤”的合方，只不过把两个方剂的药量各取一半，合在一起。& n0 u3 x' I1 W& i
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“小柴胡汤”是处于半表半里阶段的少阳证之主方，而“桂枝汤”是太阳中风证的主方，二者合并，既可解表，又可以解除少阳证。这正是146条“柴胡桂枝汤”的主要病机。9 z+ [$ y& B- e2 L
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总结：“柴胡桂枝汤”的主要病机是，既有太阳表证，又有半表半里的少阳证，是太阳少阳合病的情况。 |
发表于 2014-8-21 11:14
贝贝妈的心得，存下来慢慢看。
发表于 2014-8-21 14:32
发表于 2014-8-21 20:13
