大黄黄连泻心汤和附子泻心汤

医者易也 · 发表于 2014-3-5 02:35

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这几天对伤寒里的烦躁、虚烦的思考的比较多，突然想起“心烦”也是大黄黄连泻心汤的主证，不如写写我对大黄黄连泻心汤的心得。同时向小e学习，将两个有关联的泻心汤放在一起写，所以这篇心得其实包含大黄黄连泻心汤和附子泻心汤两个方证。

这两个方证与半夏泻心汤、生姜泻心汤、和甘草泻心汤都属于泻心汤类，为治疗心下痞而设。先看看伤寒里心下痞是怎样形成的，

131、病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。
151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。
153、太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，。。。。

第113条，“病发于阴”的病字应该解为杂病而非太阳病。发于阴是指病人本有阴病，有阴病不宜“下”而医者用了下法，变成痞证。151条脉证浮、紧。伤寒平脉法说：“寸口诸微亡阳。。。。诸紧为寒。。。。”，从脉证上就可以看出这是太阳伤寒，医者误下造成“寒”入里，从传经的角度上说寒气入阳明化热作痞，故而此为热痞；同时由于用手按心下这个部位时，感觉到濡，这里濡通软，也就是不实，通俗点说就是没有什么实在的东西硌手，所以叫做“气痞”。

第153条重复上一条的定义，同时指出心下痞有可能表里俱虚，阴阳气机并竭。从这三条中，我们可以得到心下痞既有可能是伤寒误下而来，又有可能素有杂病被当成实证误下而来，误下造成肠胃内津液流失，外邪趁虚而入结在胃脘。痞本身虚无实物而病人有感觉，实际上是气机的壅塞。

这篇心得本着“以经解经”的方式来理解条文，按照老规矩，先提取所有相关的条文。

154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。方十七。
大黄二两、黄连一两。右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。

164、伤寒大下后复发汗，心下痞恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

155、心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。方十八。
大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁；右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
17、心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。大黄二两、黄连一两、黄芩一两；右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

第154条中除了心下痞，脉证是“关上浮”，关候脾胃，就是中焦胃脘的部位。浮脉为阳脉也表示气分上有热，因为中焦并无实物，所以病人的心下痞为热气痞。这里不得不提一下该方剂中宋朝林忆老先生的注释，也即他对大黄黄连泻心汤中是否有黄芩这味药材的考证，后世各注家也都倾向于应该有黄芩的，我对黄芩的理解也仅限于它降胆火，胃火大则胆火盛，所以黄连泄胃火，黄芩泄胆火。

164条是完全的误治，太阳伤寒本来应该发汗，却被医者“大下”，之后再发汗，从而导致病人心下痞塞。“表未解”说明在泻下之前和之后都有发热恶寒的表证。这条条文与第155条对照着看能够看出更多内容，附子泻心汤证也是心下痞后恶寒，但是该汤证有“汗出”这条，可以肯定的是，大黄黄连泻心汤证中是没有汗的。从这里可以推测出大黄黄连泻心汤证为无汗、发热恶寒，而附子泻心汤证却是有汗兼恶寒的。

大黄黄连泻心汤在《金匮》中被称作泻心汤，这是从方药的组成上推测而来的。金匮泻心汤条文中“心气不足”从字面上看是个虚症，然而后面的吐血和衄血却是实症。这种前后矛盾的条文让历代医家争论不休，唐朝的孙思邈将心气不足改成心气不定之后，虚实的矛盾就不存在了。心气不定的病机为心阴不足、心阳有余导致阴不摄阳，必然会有心烦热盛，所以病人会有吐血和衄血这种血热妄行的症状，甚至还会有舌质绛红、苔黄口渴、小便发黄的体征，这个推测与大黄黄连泻心汤汤证的主要证状中焦有热基本上是吻合的。

这里小结一下，大黄黄连泻心汤的主要辨证点是心烦、胃脘痞塞、发热恶寒。病机为心火不定、中焦有热的气机痞塞。

再来看看附子泻心汤，第155条条文中“复恶寒汗出”强调的是阳虚的程度。恶寒代表阳虚，这里用了汗出而不是有汗，阳不摄阴而导致汗出，这句话有上下承接的作用。那么结合心下痞就可以得出附子泻心汤的证候是既有热气痞又有表阳虚的证候。

大黄黄连泻心汤和金匮泻心汤虽然方剂一样，但是煎法却有所不同。前者的三味药以沸水浸泡后，去滓当茶饮，特别强调了“须臾”二字，表示浸泡时间很短；后者则是以水三升，煮取一升，顿服。从服药的方式上看，大黄黄连泻心汤主要是清气分上的热痞，而在病人出现吐血或衄血等血分上的严重症状时，金匮泻心汤则是偏重于清理内热、坚阴凉血，但是同时也将气分上的问题（心下热痞）解决了。

这里只略谈附子泻心汤的汤剂组成，附子泻心汤是在大黄、黄连、黄芩（简称三黄）的基础上再加上炮附子组成的。三黄清泄中焦气分之热，附子温补肾阳之虚。上热为标，下寒为本，附子泻心汤标本兼治。

最后小结一下，附子泻心汤的主要辨证点为胃脘痞塞、恶寒汗出。病机为阳虚不能固表，兼中焦有热的气机痞塞。

amengcat · 发表于 2014-3-5 04:27

谢谢易易！

贝贝妈 · 发表于 2014-3-5 06:43

易易又上心得了。

谢谢！

PEACE · 发表于 2014-3-5 10:12

哇！你们一个个的好厉害！郎中看了一定要乐坏了。

土豆 · 发表于 2014-3-5 14:09

牛人啊！俺竟然读完了！谢熏陶！

Jane · 发表于 2014-3-5 14:57

我我我。。。。。

健健康康 · 发表于 2014-3-6 08:48

易易是好学生啊。

我惭愧去了。。。

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[心得笔记] 大黄黄连泻心汤和附子泻心汤

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