小建中汤—招财猫版

招财猫 · 发表于 2014-6-21 07:20

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小建中汤伤寒论中有以下两条：

100、伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
102、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

第100条病人得的是太阳伤寒的外感，只谈了脉象，“阳脉涩阴脉弦”。《难经》中第二难对何为阴脉，何为阳脉，有清楚的定义：“从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。”也就是说关前为阳，属于阳气所管辖的地方，而关后为阴，属于阴气所管辖的地方。而从脉象本身的阴阳属性来看，《辨脉法第一》中又有“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”。可以看出100条的脉象是阳脉中有阴的脉象，阴脉中也有阴的脉象。

涩脉代表了什么？《辨脉法第一》中又说“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮。”荣气不逮就是荣气不及不足的意思。查伤寒论中有关脉涩的条文中可以看到：

48、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

48条，脉涩代表了脉管里的血不足。原因是前面刚得太阳伤寒时用汗法发汗，可能是发汗方法不对，导致“汗出不彻”，阳气怫郁而表证不解同时又转成阳明病，一直持续发着微汗，汗血同源，荣卫失养，而出现痛无定处暂时性肌肤失养的四肢痛和腹痛。但此时，病人正气还足，用兼补胃气的发汗药，再次发汗就好了。

214条，脉涩代表了里虚，表明机体生血的能力不足了，荣气不足了，所以说难治。

脉弦又代表了什么？长而直的脉是弦脉。在《伤寒》中弦脉往往和少阳病相联系，如140条、142条、231条、265条和324条。《辨脉法第一》中说“　脉浮而紧者，名曰弦也。寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒”可以说100条的脉弦提示了里有寒。

总的来说，100条提示了病人里虚寒荣血不足。关于寒与痛的关系，《素问举痛论篇》中“客于脉外则血少，客于脉中则气不痛，故卒然而痛”，这就是说寒邪客于脉外则气血减少，从而导致了组织失于荣养而疼痛；客于脉中则气血不痛，从而导致不通而痛。提示疼痛的主要机理包括“不通而痛”和“不荣而痛”两方面。关于痛的特点，《素问举痛论篇》中又接着说“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止”这是说寒邪侵犯停留在经脉之外使经脉受寒，就会引起经脉收缩，造成经脉痉挛拘急而痛，但只要得到温暖，经脉就会舒张开，气血运行通畅，疼痛就停止。又说“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”所以说100条的腹痛具有得温而缓、得按而缓的特点。这样就解释了“法当腹中急痛”的说法。用了建中汤，就能缓急止痛。如果外证还不好，因为是脉弦，可以用小柴胡接着治。这也是伤寒虚者先建其中的原则。

102条，病人是在患太阳伤寒的外感病两三天后，感觉“心中悸而烦”，这个心中，郎中曾讲是指胃脘，即心窝口处。265条“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和烦而悸。”102条中的悸而烦可能也是指向“胃不和”。因为“胃不和”就不能正常地消化水谷、化生精气，从而导致荣气不足，上焦气血不足，就导致了悸而烦。同时49条，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”49条指明了心悸是因为上焦气血不足，“不可发汗”是因为汗血同源，发汗更加伤荣，尺中脉微会更加严重，而直接原因是里虚寒。

具体看小建中汤的药物组成，同时可以对比桂枝汤、桂枝加芍药汤

小建中汤    桂枝三两、甘草二两、大枣十二枚、生姜三两、芍药六两、胶饴一升
桂枝加芍药汤桂枝三两、甘草二两、大枣十二枚、生姜三两、芍药六两
桂枝汤    桂枝三两、甘草二两、大枣十二枚、生姜三两、芍药三两

可以看到小建中汤是桂枝加芍药汤加了一升的胶饴，而桂枝加芍药汤是在桂枝汤方的基础上芍药由三两加到六两，两方的基础方都是桂枝汤。

279、本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者桂枝加大黄汤主之。

从279条看到，桂枝加芍药汤是治太阴病腹满虚痛证，实痛证用桂枝加大黄汤。桂枝汤本身在建中的基础上调和营卫，桂枝加芍药汤则重用了芍药，芍药性苦、酸、微寒，养血柔肝，止腹痛。小建中汤在此基础上有加了味甘的胶饴，建中，补脾阴，养血，芍药和胶饴配合起来甘温缓里急止腹痛，效果更好。

小建中汤在《金匮要略》中出现过两次，一次在《血痹虚劳脉症脉证并治第六》中
“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
小建中汤方：桂枝三两(去皮)  甘草三两(炙)  大枣十二枚  芍药六两  生姜三两  胶饴一升”

另一次出现在《妇人杂病脉证并治第二十三篇》
“妇人腹中痛，小建中汤主之。

与伤寒中的方子相比，甘草加了一两。不知是写错了，还是因为与外感的里虚寒不同，内伤杂证的血虚要重用甘草建中。

综合100条和102条和《金匮要略》中的两台哦，可以看出都是病人患太阳伤寒后，或是因为过汗伤阳而造成里虚，或是平素就有血虚，小建中汤证的病机是里虚寒，荣血不足。主证，是腹虚痛，得温得按而减，或有心悸发烦，或者有脾胃虚寒的泄泻。其他或见症状四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥等阴血不足的表现。

ephd · 发表于 2014-6-21 08:56

不错，写的挺认真的。顶一顶，给力

招财猫 · 发表于 2014-6-21 09:07

不错，写的挺认真的。顶一顶，给力
d9 R4 D \) s: N7 v1 Xephd 发表于 2014-6-21 08:56

4 w4 e0 s* `9 H1 x. ]5 s) [
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谢谢小E的鼓励，刚看了你和贝贝妈的心得，就知道差距在哪里。努力追赶吧。

土豆 · 发表于 2014-6-21 10:08

不明觉厉！！！

贝贝妈 · 发表于 2014-6-21 12:16

刚读了一遍，猫大读了很多书，写得很认真。

ivy9 · 发表于 2014-6-21 14:42

医者易也 · 发表于 2014-6-22 13:54

猫大写得认真, 太用心了。

野百合 · 发表于 2014-6-23 07:50

先

再认真读。

舞者女 · 发表于 2014-6-23 12:47

谢谢猫猫～～～～越来越喜欢看这样严谨认真的好笔记～～～～

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