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金匮条文：2 i0 z( Y. k) o$ d3 s B( a, R
3 Q# M* I8 z1 R, F1．虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。% K0 b6 i) Y" t1 I2 _
% y/ y% j0 L, F, v! S" C X2．夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。$ u5 A9 y f0 f0 x6 c O$ p
1 ^& \# z! h2 B+ ~! A' D- U; I4 _, W3．男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。! L2 P( W# J9 ?& |7 [7 @
7 _6 w y; S+ f2 r5 E' _4．问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。
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肾气丸组方：0 m8 X1 @: [: ]2 s: c5 C, e
) I$ j' O% f, X' q- |干地黄八两、薯蓣四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两。* n' B: g* ~: H2 S5 c
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右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
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先看第一条，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。此条文出自金匮“血痹虚劳病脉证并治第六”中。为了分析病因，摘录相关原文如下：5 V8 \0 S) Y; W' v3 ]- ~8 D T+ b
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(1) 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。2 F, H& e" H6 E: j
2 e* P* G" C" Q0 k(2) 男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。
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(3) 脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。 6 g& W6 \( K9 ?2 H
% _- u' T1 C' t* N“脉大为劳，极虚亦为劳”，“大则为芤，芤则为虚”，所以此处脉大就是脉芤，就是脉虚，即脉按下时中空无力。“脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利…此为劳使之然”，说明“脉虚”就是“劳”的表现。“脉虚”是因为气血虚所致，所以“虚劳”应该是气血虚或气血不足。
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( D2 D& l( Y+ g9 G7 `% d2 k“弦则为减”，“减则为寒”，故“弦”主寒。“虚”主气血虚；“沉”主里，因此“脉虚沉弦”主里虚寒。气虚会导致“短气”；肾阳不得温可能会有“腰痛”，或“小便不利”，进而“少腹满”。8 W# @" {3 P+ q- b% A6 U; m
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由此来看，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，是肾阳不足，导致膀胱气化失司，进而导致小便不利。故用“八味肾气丸”来补肾气，调节膀胱功能，得小便利即可。" j2 M$ N3 E% Y
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第二条，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，出自金匮“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中。
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" W3 O6 V/ A9 `- i q ]! h& q- R此篇中有如下相关文字：
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$ R0 _( d" y0 O$ v+ p水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。3 \# H, c( [# G) x
$ N7 U H9 r- R5 M7 l: R* W3 S$ O夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
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由“水停心下，甚者则悸，微者短气”可知，若心下胃脘有停水，严重者，会出现心悸，即心脏跳动异常；轻者可能会有短气现象。所以“短气有微饮”，说明有停水，但不严重。那么造成停水的病因是什么呢？
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再来分析一下这句话，“…水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸…”。
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" I' Z+ h. D) J我是这样理解的，“水在哪儿…”，意思应该是指水饮病的病因。如“水在脾，少气身重”，不是水饮在脾，而是病因出于脾虚，“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主四肢，脾虚则可能水饮归于四肢，就会觉得四肢沉重。脾虚则中气不足，胃有停水，轻者就会有气短症状。所以主要原因是脾阳不足，故水湿不得运化。
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# L* a- g! o2 O0 Y! A, G- q“水在肾，心下悸”，这个情况就更严重些，是脾阳、肾阳都虚的情况。因为肾阳虚，一会造成膀胱气化失常，导致小便不利；二是肾火不生脾土，故脾阳不得温；脾阳不温，则水运化失司，故水湿内停。所以“水停心下，甚者则悸”，应该属于这种情况。
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* \/ G V) m( t* n, y由此看来，金匮的第二条“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，虽有肾气不足，但还未到肾阳虚的程度，还处在脾虚阶段。肾气丸可以补肾气，肾气足则脾阳得温，既利小便又增强了脾的运化功能，故体内微饮得去。* w' k: I* Z l+ ~' w3 T; N
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第三条，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，出自金匮“消渴小便不利淋病脉证并治第十三”。- y- j N D4 U' J# V: O6 L3 P
; ^# W! t5 r6 h& v$ d2 M“消渴”，很多情况下都伴有小便不利。如金匮中有如下文字：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。: l5 W' E) i# N
7 }' t) j. _' h- ~. e但此条却是“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，这也是膀胱气化失司的表现。饮水多，排出的更多，导致津液大量流失，就会更觉口渴难耐。膀胱气化失常，原因应该是肾气不足，不能固摄膀胱之气，故小便失常。肾气丸可以补肾气，肾气足则膀胱气化才能恢复正常。
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6 S# X1 d3 j1 Q第四条，“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”，出自金匮“妇人杂病脉证并治第二十二”。4 |$ ?$ J. B, R, P% x1 V
* j1 c; f. ]( a9 L/ Q此处关键的问题是，“烦热不得卧，而反倚息”，就是说不能平躺，要倚着才能呼吸顺畅。或躺下则加重，倚着才减轻。以前学习过小青龙汤，也有类似的症状：
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, v8 V$ Q9 J4 ?* I, ^% {0 u5 w咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
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金匮“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中有：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，所以这是水饮病的一种，是心下有停水之故。" O- Q T5 X3 B
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停水的病因是什么呢？“师曰：此名转胞不得溺也”。“胞”，通脬，膀胱也。“不得溺”，即尿不得排出。“以胞系了戾，故致此病”，所以“转胞”是因膀胱气化失常，而导致的小便不通之证。
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( u6 _' j8 H# Z: b- ~: g0 v& U既然病因是膀胱气化失常而导致的小便不利，就要调节膀胱的气化，来利小便，从而解决问题。因为肾气丸可以补肾气，调节膀胱的气化功能，所以最后说，“但利小便则愈，宜肾气丸主之”。
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& u) o( S1 x1 Q- \再来分析肾气丸的组方，有干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。其中干地黄的量是八两。& Q: N9 }, j: `6 a6 O
6 M2 J7 M4 u' F" {2 q+ x* {1 O地黄味甘苦、性寒，可以滋阴，养血。山茱萸味酸涩，性微温，可以滋补肾阴；山药味甘、性平，可以补中益气，生津养阴；泽泻性寒、味甘，可以利尿、祛湿。茯苓味甘、性平，可以益脾和胃、宁心安神，利尿去湿；牡丹皮性凉、味苦，可以清热、凉血；炮附子可回阳救逆，温里逐寒，此处用来温补肾阳；桂枝可以温命门，调节膀胱的气化功能。& O& K. ~# Y( ~2 t
! |. w: a9 B7 u" j6 I. {7 h/ Z" q肾气丸中地黄的量达到八两，通过大量的地黄和山茱萸、山药来搭配滋补肾阴，再配以桂枝、附子，实乃水中求火，阴中求阳。正如傅青主所言，“肾火不能自生，生于肾水之中”。通过滋补肾阴，来生肾气。肾气足则膀胱气化才能恢复正常。
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总结，肾气丸的主要病机就是，因脾肾阳气不足，而导致的小便失常（小便过少或小便频数）。治则是，通过温阳、补肾气、利尿来解决问题。 |
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