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《伤寒论》$ q# V& S1 z1 G( w7 ]' z* N, B
40、伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
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麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙，各三两，五味子半升 半夏半升，洗4 r$ u+ _* B9 g3 X! k
上八味，以水一斗。先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煎取三升，去滓。温服一升。2 b o4 |" P/ ] [4 Z! d
' _5 y* D& X. p/ a41、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。, q$ z- R: D9 h* h
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《金匮要略》4 k u0 s; `/ I! c5 q. y7 ~; c
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》
7 I+ r) e. M2 Z肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。(14)
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小青龙加石膏汤方：《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。
* A- |) p2 `: E2 k麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各三两 五味子 半夏各半升 石膏二两/ v, s3 R' ^) B; x! \% p4 b
# @! a0 t# U- R痰饮咳嗽病脉证并治第十二
" P! `* \% H, e病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之 (23) 。! l( P4 p' D% d
小青龙汤方：麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三两 (去皮) 半夏半升(汤洗)
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1 J/ X: u$ q) A: o▲咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上及肺痈中。(35)
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+ Z ^( M# A1 U% K# U5 {* n妇人杂病脉证并治第二十二" x6 W6 V/ B% C l7 a, p! @5 e
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
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/ p8 q: v" G3 `$ _/ B7 w8 p40条，病人得了太阳伤寒，表证没有解除，那应该还有恶寒、头项强痛等的表证。“心下有水气”这句提示在外感风寒的外因下，体内还有寒饮。这寒饮的存在可能有两种情况，一种情况是风寒束表，影响到了肺气的宣降，水液代谢失常从而饮停与心下；另一种情况是病人素脾阳虚体内多湿，素有水饮，在外感风寒的情况下，水饮汇聚于心下，成为寒饮。
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$ _, X7 f% W. n G+ ~8 K“干呕发热而咳”这句是小青龙汤的主要症状，这里的干呕和158条甘草泻心汤证的“干呕”，266条小柴胡汤证的干呕不同，是寒饮上逆迫肺而引起的干呕，不是胃气上逆而引起的干呕。同样风寒束表，肺气上逆也会引起咳、喘，寒饮随咳而出，形成白色泡沫状的涎沫，在《金匮要略》的妇人杂病脉证并治第二十二里有此症状。咳喘严重的还会出现《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二中“咳逆倚息不得卧”的情况，这种应该是上面“心下有水气”的第二种情况，病情更严重一些。
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这一条余下的都是小青龙汤的或见症状。“或渴”的原因是肺主通调水道，病人体内有寒饮射肺，影响了津液的上乘和疏布而感到渴。但因为病人风寒束表而无汗，虽有发热但是没有内热，没有津液亏，这种渴感应该是不强烈的，是微渴。这在下面的41条得到证实，同样是“伤寒心下有水气”，在这种“咳而微喘”病证轻的情况下，病人甚至就不感到渴了。41条的小青龙汤主之，应该理解成放在“发热不渴”之后。41条后面在服用了小青龙汤后，出现了“渴”证，这是表证已解，太阳病要传经到阳明病了。! m/ `. [' _9 b9 }! @
: t' z: @) l; E/ M“或利”是如果病人是素有脾虚的人，更容易寒湿困脾而溏泻。“或噎”并不是有实在的东西噎住，而是一种肺气上逆于喉咙而自我感觉到的气噎，“或小便不利，少腹满”，肺失宣肃，该由肺降肃的多余体液不能正常向下传输，而见小便不利。“或喘”，喘常常和咳是相伴随着的，是肺气失宣降更严重的表现。: Z8 B5 A7 M. }/ P* T
% I* F7 M5 S! s8 f! H/ U' N, E) b溢饮，在之前苓桂术甘汤的笔记中讨论过是水饮流于四肢，当汗出而不能汗出的情况。在《金匮要略》中“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”明确了只要有小青龙汤的病机存在，外有表证即四肢溢饮而水肿，内有水饮犯肺都可以使用小青龙汤。8 o% b! Z' ~9 F4 g
6 G& w( J* K8 {# k" p; u9 m/ ^ p小青龙汤一共有八味药，以性温热的药物为主。麻黄和桂枝相配来解肌发汗，干姜和细辛相配伍来温化水饮，干姜性辛热，能温散寒邪于外，细辛性辛温，散风邪于外。心下有水气，则隔断上下交通，肾易燥，细辛能行水气而温散寒饮。半夏性辛温，气沉降，能降逆止呕。桂枝和甘草相配温脾阳，在一派温热之间，仲景加了两味滋阴的药。芍药，味酸气微寒，滋了肝阴，降了肝火，而安脾肺，固腠理。五味子，性温，五味具备，但以酸咸为多，可以专敛肺气而滋肾水。这样的组方，有升有降，温中有滋，不至于过燥。可以看出小青龙汤方是外解寒邪，内化水饮的一个方子。/ `2 G1 n6 V4 U& k
$ V/ f6 O" j" P5 @3 O% V小青龙汤的主证是无汗恶寒发热、口吐泡沫状白色涎沫、咳喘，或见证：不渴或微渴、小便不利、大便溏泻、四肢浮肿等。舌苔薄白、水润，脉浮滑。浮主表，滑主痰饮。
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1 s3 }' `! V$ H% G; g小青龙汤的病机是外有风寒束表，里有寒饮内停，寒饮上逆而肺失宣降。之前在苓桂术甘汤笔记里介绍，一般有两种方法去除水饮，一种是发汗法，一种是排尿法。苓桂术甘汤汤是排尿法，小青龙汤则是发汗法，就是用解肌发汗的方法一方面排出多余的水饮，一方面降了肺气。郎中以前提到，朱丹溪用这种被称作“提壶揭盖法”的方法解决了小青龙汤的小便不利或见证。小青龙汤证能用发汗法除水饮，一是因为有表证，而是因为津液不亏；而苓桂术甘汤因为寒饮阻隔而津液亏，没有表证，所以要用桂枝甘草升脾阳，用茯苓除水，用白术燥脾，生津液。 |
发表于 2014-8-2 17:42
后读！
发表于 2014-8-2 19:42
发表于 2014-8-3 13:38
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