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伤寒条文：/ L: Q* C% s* f( A6 H
" [& j Z. E" b4 H40．伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。0 a5 K( J* h# C0 w+ T3 e
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41．伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
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& B; n9 ~' B) n+ Q+ w, R$ R2 h金匮条文：: K- H! `! T: K, {1 X
- g& A1 j% B" y) j7 K) @* {病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(23) . v% h) c6 F+ L& I
) X+ h. X4 O. G" s! j咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。(35)! u/ g8 Q, U( U' u
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+ k% X- n9 m. V0 z/ t4 l小青龙汤组方：
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麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三两 (去皮) 半夏半升(汤洗)+ t. N* ]8 N, p: Q9 z' P
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右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。! N: `* _/ p. s3 l) b" N) G
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( T3 m9 P' h2 e- L40条第一句“伤寒表不解”，说明病人有太阳伤寒证的症状存在，服药后表依然不解。. V0 Q" X; X2 w7 X$ M
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太阳伤寒证的治则：% ~% \0 Y& g. ]$ B: X
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35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。$ d' I" h- ~: c" h6 }2 Y
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根据此条文，对于伤寒表实证，用了麻黄汤后，应该汗出表解。但此处病人，应该是用了麻黄汤后，表却依然不解。那么原因一定是药不对证，也就是说病人的情况不是单纯的太阳伤寒表实证。1 j1 P+ I5 i9 I: c! O8 l: A
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再看下一句，“心下有水气”，这就应该是“表不解”的原因了。病人除了伤寒表实，还有水饮停于肺。麻黄汤虽能发汗解表，但却不能去水饮。药不对证，所以病人才会有“干呕发热而咳”的症状。
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从下面的条文可知，“干呕发热”，进一步证明了表证未解：
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3、太阳病或已发热或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。) b4 }% }% p, f0 g( s* q i
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另外，内有水饮，也是导致病人有“呕逆”现象的主要原因。2 q @& j# `5 O' Z" o
) P. E. Q- h9 b“咳”是因为肺气不宣。外表的寒邪与心下的水气导致肺失宣降而出现了咳。
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“或渴或利或噎或小便不利，少腹满，或喘者”，这些都是小青龙汤的或见症状。不同的个体，寒邪和水邪轻重程度的差异，都可能会使病人有不同的或见症状，但共同之处都是“有水气，呕逆，咳”，并吐出水样痰液。: i9 ~8 Z4 b; ~% w3 a# S2 K
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这样的病机，就是小青龙汤主之。
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再看41条，“心下有水气，咳而微喘，发热不渴”。
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“有水气，发热，咳”，这与40条是相同的症状，原因已经在上面分析过了。
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但40条里，病人是“或渴，… ，或喘”， 而41条里是“微喘，…，不渴”。我自己的理解，有“喘”，意味着寒饮程度更重。寒饮客肺，肺失宣降，导致病人咳嗽和哮喘。“不渴”是因为体内寒饮太盛，所以不觉渴。# c/ Q* D# ?" K$ C; T. [6 {6 W
! ~' B! s2 n9 L1 c q再看“服汤已渴者，此寒去欲解也”。* h3 o4 L) D7 B7 `% j9 k f
% d; U8 p$ w) f! \“服汤已渴者”，意思是服用“小青龙汤”后，开始觉得口渴了。本来是“发热不渴”，但服药后开始口渴了，原因是“寒去欲解也”。因为小青龙汤中有麻黄、细辛、干姜，皆为热药，可以外散表寒，内化水饮，故服汤后，寒饮得以温化，开始减轻或消失，病情欲解才会有口渴出现。; Q- {( ]' V1 m
& u0 a$ C. a" I9 Z9 m/ h- m这就是伤寒中用到小青龙汤的两个条文。
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3 v* V3 s; K9 F% j+ R) v2 k再看金匮条文：
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23条，“病溢饮者，当发其汗”。这里并没有提及“伤寒”，只是提到“溢饮”。什么是“溢饮”呢？
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- S5 D0 {( f. T& m: [5 _" Y4 e金匮“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中有如下文字：. G0 X, `' F) t" \3 m' {, \; R
/ Y! g$ t" D( _% W问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。4 c% m9 b5 q/ f+ Y$ Y9 I
S; K' ]' F' i/ b" B; [; p问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。7 i- H7 z0 _2 V; H& q1 d& \
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从这句“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，可见“溢饮”也是水饮病的一种。此条文告诉我们，“溢饮者”，口渴大量饮水后，水没有经过正常渠道被人体吸收或排出，反而该汗出不汗出，水邪泛滥，溢于四肢和肌肤，导致身体肿胀，疼痛沉重。
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8 q5 w6 d8 U: A; \- g b对于这种“溢饮”病，治疗方法是“当发其汗”，“大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”。我们这里只讨论小青龙汤。因为小青龙汤可以温化水饮，所以“汗出水去”后，“溢饮”症状可以得到解除。! g$ m. s9 M+ s$ V& E
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再看35条，“咳逆倚息不得卧”。- i G1 D; j/ o
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上面的金匮条文中有“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，所以这也是水饮病的一种。0 @7 m# @2 k% Q5 M3 U( Y
2 c/ h1 c: ]3 V: V4 X1 y/ X- x) \/ n“咳逆倚息不得卧”，是说平素有寒饮的人，感受风寒后，咳喘厉害。不但吐水样唾沫，严重的甚至不能平躺，倚着才能喘息。. i1 Z& f k: A" W
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进一步理解，有此病证的人，即使没这么严重，症状也会是躺下则加重，倚着才减轻。
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这种情况也是小青龙汤主之。+ `+ {/ X5 R# S1 B4 h2 n7 Y; V( u
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金匮的两个条文，没涉及“伤寒”二字，只是提到“溢饮”和“咳逆倚息不得卧”，所以我的理解是，只要有“溢饮或咳逆”现象，即使没有伤寒表实证，也应该可用小青龙汤来治疗。3 ?# X1 O$ P; z: ?# j* n2 p/ @# Q
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( C e( f& s, h再看小青龙汤的药物组成：麻黄，芍药，五味子，干姜，炙甘草， 细辛，桂枝，半夏。4 f5 {$ O& S0 l) u% Y
+ B) E7 f3 j4 [3 p- E' s! g( k/ ~麻黄性辛温，可以助发汗散寒，宣肺平喘；干姜可以温化寒饮；五味子性味酸甘，可以敛肺止咳。细辛性辛温，亦可散寒。半夏可以下气止逆化痰。- n- D1 a% ]* s3 L1 a
, b$ J0 q* X* {' ]$ m: L这几味药配伍使用，应该有散寒化饮，宣肺平喘，下气止咳的功效。$ u3 q* ?9 u/ F& i/ J
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所以小青龙汤的主要病机就是，寒饮客肺，肺失宣降，咳逆并伴有水样痰液。 |
发表于 2014-5-2 21:26
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