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今天的这次妇科杂病的课程,暂时先停一天,再插讲一下温病中的湿热病。上次讲《外感证治》系列时,那个阶段没什么人感冒,更没人得湿热病,所以大家对课程没感觉,也没兴趣。所以那时就把课程给停了下来。大家回头去看一看,对于湿热病,我光写概略就用了三课,其实是很重视的,但大家没兴致,刀没落在脖子上,所以我一个人咋唬着没用。
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: r6 a( Q3 g+ h 这回湿热病中的湿温开始肆虐了,眼瞧着那悬着的刀要落下了,大家应该能眨巴着眼睛来看了,所以临床再重新插讲点评一下这个阶段,以及整个今年上半年将主导的感冒疫情的主要证型。
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温病学的发展和形成,是明清时期的,能发展起来,其实是当时世医多以公式套路来治病了。认为感冒就用《伤寒》方,认为杂病就用《金匮》方,认为日常调养就李东垣等。不是去辨证论治,而是象现代西医一样,看着一个症状或几症状,于是就认为是什么病,就得用什么方子,什么药。' |! V! i! f0 s8 W
7 }* i( C; l' l, [, K! V 中医辨证中,不光只是症状,还是产生这种症状背后的气候、环境。特别是疫病外感,则必须要“当知年之所加,气之盛衰,虚实之所起”。对于,温热病、伤风伤寒,光从症状来辨证,还容易点,虽然难,但只要明白一个“渴”字,在“渴”上面做文章,还能辨出个八九不离十来,最少还不会寒温辨错。8 D. F. A+ N" F. V6 d/ P
! ]) { |% z u- T. V( j" [/ Q9 Y 对于湿热病来说,如果你只懂凭症状,以为辨症就是辨证了,那你百分百会在初期失治、误治。因为湿热病,有着个很显著的特点是:症状多有矛盾性和欺骗性。这是因为,湿邪有着明显的滞后性,会让苔、色、脉比病情要出得晚,如果仅凭苔、色、脉以及一些不适症状来辨证,就很容易出错。
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3 l) G z* Z, k: [& i9 {8 S 温病学,无论是叶天士的《温热论》、薛雪的《湿热论》还是吴鞠通的《温病条辨》,跟张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》都无法相比拟。温病学说的错漏之处,翻这些温病大家的书,随翻随有。在临床上,只要你辨证的水平能达到真正的专业中医水平,就能轻松的在实践中发现这些温病大家理论上的错漏,很多甚至是很可笑的。比如,温病派的大拿,是禁用麻黄、桂枝、柴胡来治温病的,但在临床上,大家能亲眼目睹我,不但能用这些药治温热病,也能治湿热病,而且还常能一剂知,两剂愈,甚至有的还能覆杯而愈。比如说,温病派常说,《伤寒》方不能用于温病,我基本上是用《伤寒》方来治外感。
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) W# _+ l* F8 {9 X+ f 正是由于温派创始人,在伤寒外感上面的理论认识不足,从而导致后世的温派治起病来更垃圾。只是国内中医圈子被温派把持着话事权而已,评国医大师以及授徒著书一个比一个能耐,但临床一个比一个垃圾。也正因为这样的学术背景下,前几年才会有经方派的重新兴起。1 |' X0 g! Q! k( |7 j: u, V
0 k$ z# w' _# v; {4 M% P 其实做为一个真正临床者,或是一个希望用中医治疗自己或家人病痛的人来说,就不能让自己“成为一派”。这样会让自己的思维给局限在一个流派之中,以致于如同井底的蛤蟆,学个三五载或是背书一两年,就认为自己能“遍医天下病”了。2 Z* Y) G- d3 d2 p
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温派,从《温病条辨》后,给后人一个误导,会以为某些病,只在某个季节高发。这点是因为儒医为主的世医,多不明五运六气了,也不明时令与节气的关系了。比如说,这次的湿温,如果要按“常识”的话来说,就以为这种湿温只能发于长夏与秋相交之季,这就错大了。
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% ?+ h/ n6 a) b! [+ t 当年邓铁涛把SARS定性为湿温,直到现在,还有一大堆的傻B教授写书说邓铁涛这定性错了,说季节不对,说初发证型不对。行家伸伸手,便知有没有。一看这些混饭吃的蠢材写的东西,这鼻涕就给笑出来了,再听说这蠢材还是“国医大师”,牙齿就笑歪了。
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$ {8 H8 ^! `/ }% G% u 今年这个时期的湿温,就跟SARS的初发有着明显的相类似性。初发,从苔来看,很象是寒证,苔白,初起或薄白;很多患者都感觉恶寒,不渴或渴而喜喝温饮。这就是很典型的症状的矛盾性和欺骗性。往往很多人,开始就生姜红糖水,或是桂枝汤啊、麻黄汤啊、葛根汤啊的上,往往就变为坏证。4 g4 I& c O0 X$ |+ P; E" k% J
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7 q4 E, F7 {( T6 b" p8 } 湿温的治疗,要散湿和清热同时进行。否则热去了,湿没去,病仍缠绵;湿去了,热没去,则高烧不已。
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去湿,在表证,在上焦,就得发微汗,同时清内热。
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J, K+ {: K5 Q+ _6 v2 N 湿在中焦、下焦,当然以利小便为主,但要注意的是,湿温病就是一个表里皆病的病,就是湿在中焦与下焦,其实也只是里证更重点,而表证轻点而已,所以还当注意要解表。
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只用六经辨证,很难说的清。因为是本身的杂病,加上外感,于是合而为病。初期,可能会是太阳太阴合病、也可能会是太阳少阳太阴合病、也有可能太阳阳明太阴合病。所以如果凭六经辨证,且以六经主方来对应,会显得难以适从。用方证辨证,如果你只知道仲景方中有条文症状的来套,也会明显导致误治、错治。因为湿病就一个症状滞后性,你还用症状来套症状,无疑是找死。' j: J Q& x, L9 ]& n2 S# X$ U
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湿热病,甚至是杂病中的湿热病,都以三焦辨证结合气血津液辨证,相对要容易点,对病位的定性和对病势的把握要准确点。治外感病,首先不是简单的辨完了证就行,而首先得要明白这病目前到了什么阶段,下一步,不治会如何发展;用什么方法会导致下一步是什么结果。要充分明了病情的趋势变化是什么的,这样才能在临证上不慌不忙。
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6 b# Q/ f8 h. A5 O \" F 外感病,有个很头痛的事就是,变证。无论是变好,还是变坏,都会产生很多症状,象温病,无论是变好,还是变坏,都会有可能产生斑、疹、丹痧、白㾦,特别是一向正气不足的,无论是将愈,还是病重,往往是药后身上尽显斑、疹、丹痧、白㾦,或鼻血、牙龈出血等。做医者,得在有这些新发症状之时,很快做出反应,明白是变好,还是变坏。
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湿热病,无论是上、中、下焦,都会有湿重于热、热重于湿、湿热并重的证型存在。温病派认为,胃气足的、阳气盛的,会热重于湿,这是个错误的观点。热重不重,是感染病毒的繁殖能力强不强决定的。. `- E' O$ Q: a& Q& z3 z* ?% ]
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热重于湿,病毒繁殖能力强,则体内免疫抗衡就更剧烈。故而症状以身热,甚至是高热为主,以心烦、渴、燥、咳为主。% |# m M, x/ T3 n. v
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病毒繁殖不快,但缠绵不去,则以湿为重,症状以身重、口乏、涕多为主。
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湿热并重,就热与湿的症状都明显,甚至病情危险。
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另外,大家不要看我用经方治湿温,就也跟着学。我这是有点儿剑走偏峰,如果看我的处方后直接反推,且只用《伤寒》条文来套的话,无疑是错误的。我最擅长的辨证方法就是气血津液辨证和脏腑辨证。而外感温病,我又都是用卫气营血、三焦、气血津液、脏腑四种辨证方法结合使用,不会结合六经辨证。而处方,又是以药证方,以方证的证机为选方依据。初学者,如果以为可以“形成公式”来套,往往会错证。所以这个阶段的感冒问诊病案,对于初学者来说,不具备参考意义。9 P! N9 k- o% U6 D2 h
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