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伤寒原文: 147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡半斤桂枝三两(去皮) 干姜二两栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两(熬) 甘草二两(炙) 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。
7 M3 k1 l/ w& x9 c4 \9 Q病机: 胆热脾寒, 水饮内结 - `% u# A# m+ k, n6 p8 |% g
方义: 本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变方, 即去人参, 大枣, 半夏, 生姜, 加上栝楼根, 桂枝, 干姜和牡蛎而成. 方中柴胡主心腹肠胃中结气, 饮食积聚, 寒热邪气, 推陈致新, 与黄芩为伍和解少阳之邪, 解烦热而治胸胁苦满. 栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴, 黄芩苦寒, 配伍干姜之辛温以理微结. 桂枝治气冲并兼和外. 甘草, 干姜理中气以复津液. 原有人参补中, 大枣滋腻均非微结所宜而去之故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证, 气上冲有微结或外不和者。 《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解, 故以柴胡, 桂枝合剂而治之, 即小柴胡之变法也. 去人参者, 因其气不虚; 减半夏者, 以其不呕恐助燥也, 加栝楼以其能止渴, 兼生津液也, 倍柴胡加桂枝, 以主少阳之表, 加牡蛎以软少阳之结, 干姜佐桂枝, 以散往来之寒, 黄芩佐柴胡, 以除往来之热, 上可制干姜不益心烦也, 诸药寒温不一, 必需甘草以和之.” 柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法, 心烦不呕而渴, 故去参夏加栝楼根; 胸胁满而微结, 故去枣加蛎; 小便虽不利而心下悸, 故不去黄芩不加茯苓; 虽渴而表未解, 故不用参而加桂, 以干姜易生姜, 散胸胁之满结也.” 认为本方是由小柴胡汤变化而来, 诸家看法是一致的. 《医宗金鉴》提出是柴胡, 桂枝合剂.提示了本方适应于半表半里证, 但认为散结不在干姜而在牡蛎, 轻视干姜易生姜. 而柯氏注意到干姜易生姜, 是为散胸胁之满结, 注意到了寒饮在下是满结的主因, 故不能用生姜之散，而必用干姜之温, 因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目, 提示后人, 小柴胡汤重在和解半表半里热, 而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒. 4 |/ o: Y1 c+ f3 U
各家论述: 1. 郎中: 胆热脾寒, 水饮内结, p+ y, L- @, t* s% E) Y
湿郁相兼头汗. 这个病啊，在这论坛里看这帖的，有很多人就有。呵呵，有句歌词很好“最近比较烦、比较烦”。得了这病的人，自己烦以外，还烦别人。你说他得了什么什么病，他立马上网孤狗，然后看了半句就过来问你十几句。你要跟他说，你现在病很重了，他又吓得个半死；你要说他没病，他又说你忽悠他。一天能跟我来个EMAIL几十封、上百封，呵呵。
! Z9 f6 X; d$ q1 X+ A9 J) R. ` 水饮内结，在胃脘上，会易呕吐。在胃脘下，会肠鸣泻泄。小便不利，是因为水走肠了，大便稀了。张仲景治疗大便稀溏，常用促尿的方法。这反过来，尿不利了，自然大便稀了，说明有水饮过多，水走肠了。
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这里的脾寒，用的是干姜。胆热用的黄芩、口渴用了天花粉和牡蛎。 2. 郝万山: 此方适用于适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足。
: Q: k+ L4 r! Q" [/ n p我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生摆着一个凳子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常稀，那么肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。 3. 刘渡舟: 治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。
" W) l) l$ B. ~1 T5 v( [刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意.刘渡舟教授临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘渡舟教授在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然刘渡舟教授应用本方，则以口苦便溏为主证。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放使用本方。刘渡舟教授判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘渡舟教授曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。刘渡舟教授对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。 4. 陈慎吾: 柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。但是他并未详细解释这句话的含义. 张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”但阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关，在其所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，并指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。 5. 其他: 《金匮要略·疟病》附方(三)：“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。有关仲景对本条的论述，仅此二条，并未直接指明治六经何病，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。 + T, K5 Y. Q# B* M0 n
主证: 1. 柴胡八大证 2. 小便不利 3. 口渴(而不呕, 但头汗出) 4. 脾虚便溏 0 I$ _# h8 k) w, E
各家成功病案可见证: 1. 柴胡症(包括心烦, 眩晕, 心悸) --- 必见 2. 口干,口渴--- 必见 3. 舌淡, 苔白或苔白滑 --- 必见 4. 脾虚症 (口粘, 便溏, 肠鸣, 矢气腹胀等) --- 必见 5. 小便不利 --- 很常见 6. 不呕 --- 很常见 7. 内有停水(上腹部揉按有水声, 心下振水声, 脐上,下,旁悸) – 很常见 8. 其他症状常见症状有: 头汗出或易汗出, 手足凉, 耳鸣, 睡眠差 | 
发表于 2013-10-24 20:08
发表于 2013-10-24 20:25
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发表于 2013-10-25 09:09
发表于 2013-10-25 13:09
