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伤寒条文:
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. v7 v! M" T+ Z% e# B; E8 w223．若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。5 q7 Q3 [( V) y1 x4 b m) y4 N
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224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
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319．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
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金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治第十三中，也有与223相同的条文，就不列出了。
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猪苓汤组方：. C( {3 d h. r$ ~ \( E- j
+ b) z9 D* n; D; H' A猪苓（去皮），茯苓，泽泻，阿胶，滑石（碎），各一两$ Q( V- v! {, n Y( s3 c. d
$ C& S2 D+ Q' h5 @$ V( @, ~* j% V; X上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。+ h! e: T) h6 p6 {2 D6 ^
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第223条出现在“辨阳明病脉证并治”中。单看“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”，不易分析原因。先看看此条文前面出现的第222条，因为伤寒的条文应该有一定的上下连贯性。0 K. R/ O( a6 k0 B! o- _ B
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222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。$ h8 ]/ s6 e6 E6 v; [# U. r1 y( E
! Q; g' s( j" B8 u' R. G1 v此条文指出，如果病人的主要症状是“渴欲饮水，口干舌燥”，就是白虎加人参汤主之。这是阳明热盛，大汗出而导致津液大伤的情况。0 w' a) ~1 ^ l7 y/ b4 p% }/ S
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那么“白虎加人参汤”证都有哪些主要症状？以前学习此方剂时分析过，现在再列出相关条文如下：
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$ a0 F9 d) Q" d26、服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。* A j& k0 g: C+ c5 \8 G1 {" e
168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
) S, z2 v7 ?3 ^169、伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之。0 A; U7 @1 S5 a
& _& X2 L4 g- o w: w6 W3 f% N由以上条文可见，“白虎加人参汤”证除了“大渴、口干舌燥”，还有“大汗、发热、脉洪大”等主要症状。
8 f. a* S1 H& w' a& t; v+ [( [+ j
2 b p) A# {2 l+ p$ B/ d再回来看223条猪苓汤证的“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”。/ d: m& ~& i7 t% e# p
) k4 N4 O1 Y V s1 ]6 p8 ]从条文的连贯性来看，223条猪苓汤的“发热”也应该是阳明有内热的情况。
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“脉浮”的原因：因为热结在里，会导致表里俱热，所以我想“脉浮”应该是“脉浮数”，数主热。; B7 J7 M% K; G. q+ E
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但是与白虎加人参汤证不同的是，其一，猪苓汤证伴有“小便不利”；其二，虽然“渴欲饮水”，但并不是大汗出、津液大伤导致的口渴，而是其它原因，下面会继续分析。。
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“小便不利”，必然会造成水湿内结于下焦。是寒湿还是湿热呢？从病人同时有阳明内热来分析，一定是湿热结于下焦，所以病人会小便短赤，同时伴有尿道灼热。
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《金匮•五脏风寒积聚病脉证并治》有：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。“淋秘”应是小便不通，这一句进一步说明了，“热在下焦”，是有可能导致小便不利的。
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“渴欲饮水”，一是因为有里热，就会觉得口渴，再加上“小便不利”，废水阻塞人体气机，使得津液不能正常运化，也会导致口渴欲饮。
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" z' u0 |& ^2 e6 R+ b, e1 U所以223条的猪苓汤证，是因为阳明有内热，同时伴有小便短赤，湿热结于下焦的一种证型。此证中，发热、口渴、脉浮、尿道灼热是很常见的。
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再看224条，“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。
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* r1 Q" {: x: J' g# ^这条是猪苓汤的禁忌症。
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( K( _' R2 N6 l% ~“阳明病，汗出多而渴者”，这意味着阳明热盛，大热逼迫津液外越，导致津液大伤，从而口干舌燥。& c6 ? s2 W' R }
/ V4 j+ w" L# R为什么会强调“不可与猪苓汤”呢？一定是病人也有小便少的现象。“小便少”很容易被误认为是“小便不利”，从而很容易和223条的猪苓汤证相混淆。但要注意的是，二者有着本质的不同。224条的小便少，是因为温病大汗出导致津液干，故病人既有口渴，又尿量减少，这并不是223条的湿热结于下焦的“小便不利”。这种情况不能用“猪苓汤”再利尿，原因很明确，“以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”，就是说病人已经津液虚亏，不能再利小便使津液继续流失了。
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" F7 l$ e( ? E" M# |; U+ G; u/ ?1 j下面分析319条，“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。这条出现在“辨少阴病脉证并治”中。' S$ W6 Y" w5 z* q, f, s: ?8 ?
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导致“心烦”的原因有很多种，如前面讨论的“白虎加人参汤”证也可能有心烦的现象，所以要结合整句话一起来分析成因。
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4 V; m. s d) T. Y+ N在此条文中，我认为最关键的是“下利六七日”和“心烦不得眠”。查出少阴病中下利和心烦的相关条文如下：" ?& M; U5 @+ [% Y( E* f1 c/ j
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303、少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之。: N' k/ W8 s! O7 S
% q: V9 R, E7 }310、少阴病，下利，咽痛胸满心烦，猪肤汤主之。
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303条的黄连阿胶汤证，是阴虚火旺，心肾不交的一种病机。是阴虚导致的“心中烦不得卧”。
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8 a4 @, s# ~: h5 C6 f5 t3 ~310条的猪肤汤证，有“下利”、“胸满心烦”等主要症状，也是虚热导致的。其中的“下利、心烦”与319条猪苓汤证的“下利六七日，…，心烦不得眠”很相似。! Q# d4 \; O+ B3 R8 u
0 O' C% T/ o) q5 o0 ?比较这几个条文，可以看出319条的猪苓汤证，也应是阴虚的一种情况。
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0 Y$ H2 B# n" L; Q' ?* V为何“少阴病，下利六七日”后，出现了“心烦不得眠”呢？少阴病出现下利，原因应是肾阳不足。肾气失常、下利日久，会导致肾水不足。肾水不足，进而导致肝阴失养。肝肾阴虚，很容易导致心火过旺，所以就可能出现“心烦不得眠”现象。
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5 M! B7 V( ~8 O7 r再看“咳而呕渴”，这个容易理解。肝肾阴虚，虚则生热。那么319条就是虚热导致的水结下焦，小便不利。小便不利则气机不畅，故水邪易泛滥。以前的笔记中也讨论过，水邪犯肺，会致咳；水邪犯胃，则易呕；水邪阻塞人体气机，津液不得正常运化，则易渴。# T; A0 S, Z3 p0 T
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总之，这一条就是阴虚内热导致的水结下焦，小便不利，猪苓汤主之。
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' _; C9 F; V) w再来看猪苓汤的组方，内有猪苓，茯苓，泽泻，阿胶，滑石。! _( x/ U4 \6 ?
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阿胶味甘、性平，具有补血、止血、滋阴润燥的功效。在此方中阿胶的量很少，只有一两，所以其主要作用不是补血，而是养阴。
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猪苓性平偏凉、味甘淡，具有利水渗湿的功效。* I0 D; a% i- y4 R
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泽泻性寒、味甘，可以利水渗湿，清热、止渴。
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滑石性寒、味甘，有利尿通淋，清热、祛湿的功效。
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茯苓味甘、性平，可以宁心安神，益脾和胃，利尿去湿。因为阴虚内热会导致心烦，所以我认为茯苓在此方中的主要功效，是与清热的滑石、泽泻来搭配，从而清热、除烦。
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总结，猪苓汤的主要病机是，湿热结于下焦，小便不利，尿道灼热。阴虚者可能同时伴有五心烦热等明显阴虚症状。 |
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后看。
发表于 2014-7-31 12:10
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发表于 2014-7-31 12:32
发表于 2014-7-31 16:11
