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母上虽然不情愿，但是还是老实继续吃炙甘草汤加减。然而，事情并非一帆风顺，大概吃了4,5天之后，又开始牙痛。这次牙痛的情况有点奇怪，每日下午开始疼痛，到晚上会厉害一点，依然属于可以忍受的程度。 下午病情开始加重，符合“日哺所发潮热”的特征，还是阳明病。摸了一下脉，依然重按有力，偏实。看来阳明腑实证并没有因为补阴之后完全解掉，问题依然存在。那老方子接着吃吧，现在一天吃两个方子，一个是大柴胡汤合调胃承气汤，另一个是炙甘草汤加减。 前者是去少阳郁热和阳明腑实的，后者是用于补充阴液。 & _. W1 G" v: [0 A% C( T
两个方子间隔吃，中间至少间隔一个小时。 第一次药是晚上吃的，药后很快牙痛就开始减轻，不用针灸镇痛也可以忍受，但是并没有立即排便，一直到第二日清晨排了一些，量不算太多，直到下午的时候又拉了一次，这次的量开始多一些了，前面是有些干，最后面开始排出一些水样便。当晚牙齿基本上没有多少痛的感觉了。第三天又有两次稀软便，量还不少，这一天牙齿完全不疼了。第四天，还是坚持再吃了一天药，自觉心情舒畅不再烦躁，牙齿舒适。停大柴胡汤合调胃承气汤，接着吃炙甘草汤加减。又过了差不多一周，自觉已经没事了，这次我相信牙痛的问题算是真正的解掉了。
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母上大人另外一个身体上的改善就是在服用炙甘草汤4天后自觉耳鸣减轻了大概10%到20%左右，但是后面虽然继续服药，也未见明显改善，看来超过10年的耳鸣想要彻底改善也非这么容易的，何况这个耳鸣产生的原因应该就是多样性的，光解决其中一个问题未必能彻底治愈它。后面还需要继续观察和积极治疗才是。 - R& x( U; g' Q% u: \% M2 h
用药分析： 方1：大柴胡汤 + 调胃承气汤 大柴胡汤用于治疗少阳不和兼有阳明里实，调味承气汤用于热重实轻的阳明腑实证。但是这两个方子和牙痛有什么关系呢？且听哥慢慢道来。 首先看看人体面部的经络分布： 在面部，阳明经有两条，一条是足阳明胃经，一条是手阳明大肠经；少阳经也是两条，一条是足少阳胆经，一条是手少阳三焦经。这几条经络基本上把面部，尤其是牙齿的所在的那部分给包围了。在大多数情况下，热性的牙痛基本上都可问责于阳明和少阳。 & P( u/ `" _; ^2 n# I0 p
再看伤寒的条文： 103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止心下急郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
: f2 B7 F5 S: @0 n7 Y5 M, N. Z136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
; o x- @. F' R5 e, k9 S$ G165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 《金匮要略.腹满寒疝宿食病脉证治第十》里面还有一个条文是这样的“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
. P2 o& z+ _6 V& X, Q! @4 m结合上面几个条文基本上都可以看出来，大柴胡汤证必须的两个元素一个是有热的存在，一个是有实的存在。里面或心烦或呕吐的这些或见症都是柴胡证。
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再看大柴胡汤的药物组成：1 e( K3 m) Q% e. v3 j0 h0 a+ e
大柴胡汤方：8 u, ~; A q' u7 b5 l/ `% H
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 枳实四枚(炙) 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两
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! i8 t* U1 |, S/ c6 X& Z) F5 R6 S和小柴胡汤汤相对比，大柴胡汤其实就是小柴胡汤去掉了人参和炙甘草这两个补中的药，再加上了枳实和大黄这两个去实通腑泻热的药，还有一个养肝阴的芍药。从药物组成上也不难理解，大柴胡汤是用来治疗少阳不和兼见阳明腑实的方剂。枳实和大黄这两个药可以看成是半个小承气汤，小承气汤里有厚朴，枳实和大黄三个药，这里已经有两个了。而且小承气汤原方中间大黄的量是4两，这里仅仅用了2两，而枳实在小承气汤里面用了3枚，这里却用到了4枚。三个承气汤中间小承气汤是去实为主，泻热为辅，由此可见，大柴胡汤的适应证中阳明腑实证的热像并不严重，只是偏一些有气滞的腑实证。
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方中加了3两芍药来养阴，我想这里有这么几个作用， 第一，阳明腑实证的存在就已经伤到阴液了，用一些酸敛阴柔的养阴药会对肝胆有益。 第二，现在我们用的柴胡主要是用柴胡根，柴胡根如果用到半斤，对肝阴是一个不小的伤害，所以加点芍药可以帮助平衡柴胡对肝阴损耗。如果用柴胡苗来替代柴胡根，即便用到半斤，对肝阴的损伤也是微乎其微的。所以现在我们配药使用柴胡根的时候，大柴胡汤中间柴胡一般用到3两（9克到15克）基本上也够了。 第三，大剂量的芍药本身就具有通便作用。对于一些顽固性便秘，60克以上的芍药通便效果非常好，而且还可以防止病情的反复。 9 H! ^4 {! ?2 o/ ]4 I
调味承气汤属于伤寒里面最著名的三个承气汤之一，它的特点是去热为主，去实为辅。 6 d' {; x; L. S" T* @6 q
再看看调胃承气汤的条文： 29、伤寒脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗复加烧针者，四逆汤主之。4 W. ?9 W- T5 ^6 c8 ]! F# s
70、发汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
& y# V7 |% A8 x1 q( U) J94、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。但阳脉微者先汗出而解；但阴脉微者下之而解。若欲下之宜调胃承气汤。
* m5 W, u6 y% }1 M& V105、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。 0 b2 Q9 @- A. }. V7 y5 L
我这里并不列出所有的的调胃承气汤的条文，这里已经列出的条文，可以非常明显的看出： 第一，调胃承气汤更多的是调和胃气，而不像大承气汤和小承气汤那样攻邪的力量很强。 第二，调胃承气汤不一定非要见到大便硬，如105条所言，实已去，但热仍在，这个时候也可以使用。 所以，调胃承气汤的主要功能其实是去胃腑之热的，而且其力量相对其他承气汤而言比较弱，短期使用，只要脾不是很虚的话，对肠胃并不会造成多少伤害。
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母上大人的问题就是这一类，有口苦，有心烦，脉还有弦像，这些是少阳证；大便不好解，拉得少，但是不硬，这些是阳明腑实证的苗头。原本用大柴胡汤就可以解决两个问题，只是母上大人牙痛的厉害，口臭喷人，说明热盛实轻。如果合上调味承气汤的话，就可以加大泻热的力度，可以让牙痛得到更快的缓解。 6 v% \1 X0 m7 e$ Q5 r0 h
再简单说说炙甘草汤，先看条文和药方： 177．伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。 甘草（炙，四两） 生姜（切，三两） 人参（二两） 生地黄（一斤） 桂枝（去皮，三两） 阿胶 （二两） 麦门冬（去心，半升） 麻仁（半升） 大枣（擘，三十枚） 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 乍一看，炙甘草汤好像就是给心脏病人用的，脉搏结代的人基本上来说都是有心脏病的，最差也心功能有些不全。但是再仔细看看药方，除桂枝、生姜之外，所有的药都是养阴的，总体来说，这是个阴阳并补的方子。一般心脏病多是器质性疾病，到了心脏病的程度，身体已经是阴阳两虚，必须大补，尤其是补充阴液。临床上炙甘草经常用到60克。
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心为君主之官，心的病都是由心包代受，心包病才是真正意义上的心脏相关疾病。心包属于手厥阴，一般三阴病是递进关系，厥阴病，药方里面都会看到少阴的药和太阴的药，少阴病的药方同样的，也能看到太阴的药。
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阿胶大补肝肾之阴，地黄补肾阴，大枣即可调和中州，补养脾胃，有可以补养心阴，人参补中，麦门冬补肺胃之阴，补的太阴和阳明，太阴弱虚阳明必热，麦门冬可以很好的截断胃热发展；主药炙甘草也是补心和补中的，麻仁的作用主要是润肠通便的，因为心脏病的病人因为大便秘节而用力过猛死在厕所的也不在少数，这个药比较适合体虚便秘的病人；桂枝和生姜是两个阳性的药，桂枝可以开节气，通阳气，在这里个温通的药，用西医的话来说就是可以扩张血管，它能在不改变心率的前提下增加心脏的输出功率，实际上就是增加心脏泵血的力量，所以桂枝汤证的中“脉缓”这个指证是由桂枝来治疗的；生姜是用来鼓舞胃中阳气，同时还能清除胃中停水。一堆养阴药中加两个阳药温通鼓舞一下，整个圆运动就建立起来了。再加上这个方子用的是酒来煮药，酒本来就可以温通血脉，同时也可以加强药物的有效成分提取，这样一来，针对阴阳两虚的病人来说服用这个药方的效果就突出。
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炙甘草汤的用处其实挺多了，但是它有它的特点。通常来说，我们生病大体可以分为两种，一种就是功能性疾病，中医里面叫气化病，还有一种是器质性疾病，我们叫形质病。当然还有其他种类，这里暂时不作讨论。气化病治疗的速度非常快，伤寒论里面大量处方都是治疗气化病的，例如治疗太阳蓄水证的五苓散，基本上一次药吃下去，小便不利的问题就能感觉到改善，几天功夫基本上膀胱功能就恢复了。而器质性疾病，例如肿瘤，你想吃几服药就把肿瘤消下去，基本上是不太现实的。所以治疗这类疾病服药是“百日为期”，也就是说，心脏病吃炙甘草汤能有非常明显的永久性改善，就是至少老老实实吃上三个月药吧，而且是处方正确的前提之下。所以当你给病人吃了几天炙甘草汤，病人并没有发生翻天覆地的变化，也不代表你的处方错了，而是人体的自然规律如此，只要病人吃了之后生活质量发生改善，犯病次数减少，这个就是好的趋势，继续吃一段时间，效果慢慢就会巩固了。
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母上大人年纪毕竟不轻了，那么大年纪，还被便秘干扰了那么长时间，损失了一些阴液是再所难免的。我用炙甘草汤去掉麻子仁，加上补益肝血，养肝之体的当归，活血的川芎，帮助母上大人补益阴液是对她身体的一个正面促进，这个方子最根本的地方是补益了肝肾的阴，当然也巩固了中焦的脾胃。肝肾是先天之本，脾胃是后天之本，这两个最重要的身体本源补足，整个身体的工作状态自然就慢慢平稳了，就像给机器充了能加足了润滑油一样。
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几周过去了，母上大人依然安好，牙痛没有再犯。虽然没有能够老老实实吃足一个月的炙甘草汤，但是她现在状态非常好，也只能由她了。 , L+ }5 x! _0 P N- y# i
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发表于 2016-8-15 17:09
发表于 2016-8-15 19:21
。让我看的口呆目瞪。 谢谢你写出来跟我们分享。 我看我这辈子也弄不明白。。。
发表于 2016-8-15 20:23
这么详尽的案例，奈何智商局限，还是看得一头雾水！
发表于 2016-8-16 09:14
