[心得笔记] 麻杏石甘汤

伤寒条文：

63．发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方：) q8 [: Q) W; E# v. v8 ~$ K
麻黄（去节，四两） 杏仁（去皮尖，五十个） 甘草（炙，二两） 石膏（碎，绵裹，半斤） ) k% Q' p$ ]. H9 V' s  h8 T
上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳 杯。

本条文虽然短短几个字，但是作为一个能做到覆杯而愈的千古镇咳名方来说却非字面上那几个字那么简单。

“发汗后，不可更行桂枝汤”，言外之意，病人在有了外感病之后是用的桂枝汤治疗，而且治疗后病人的 表证似乎并没有完全解除。仲景在治疗外感病的时候，如果病人本来津液不足，或者有表虚，一般都是采用桂枝汤来治疗。这里的情形似乎是个例外，桂枝汤用于调和营卫，能解表而不伤正气。既然这里在表证没有完全解除，却弃桂枝汤而不用，为什么呢？

我分析至少有这么几个可能性，

第一，病人表证虽然未除但是已经不严重了，继续发汗治疗没有必要，可能还会造成伤害甚至变证。

第二，病情发生了变化，桂枝汤已经不适用了

第三个可能就是病人表现出明显的热症，桂枝汤虽然调和阴阳，但是总体来说还是一个偏温的方剂，如果病人有明显的热证的话，在用桂枝汤的时候就要更加谨慎一些。

接着往下看，“汗出而喘，无大热者”，病人依然有汗，同时有咳嗽，但是发热已经不严重了。这里的“无大热者”我觉得可以理解为病人可见有发热或者无发热，而且即便见到有发热也是低热不扬。 不过这些症状在桂枝汤加减里面也有，看下面条文：

43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

桂枝加厚朴杏子汤治疗的不也是汗出而咳喘吗？那怎么区分这两个方证呢？

我们先看看方药组成，这个方子只有4个药，麻黄，杏仁，甘草和石膏。麻黄和杏仁在这里的作用是宣肺平喘，而无发汗的功能。如果想要麻黄发汗的话，就需要让它与桂枝配伍了。所以这个方子里的麻黄不发汗。炙甘草在这里作调和诸药和甘缓之用。 剩下一味药很关键，石膏，还用了半斤那么多。石膏用于清解阳明气分热，方里面用了石膏，我们就很容易解释出汗的原因了，是阳明里热逼迫津液外越为汗，我们先看看其他条文：

38．太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

169．伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。方三十一。（用前方。） 3 {9 k) ?* q7 M( L/ Y* f( p7 G/ W- A1 S
170．伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

这里几个条文里面的条文都用了石膏，大青龙汤里面石膏用量不大，条文中说是“如鸡子大”，白虎汤和白虎加人参汤中的石膏都用了一斤，这几个条文中，我们大概可以看到石膏症的表现，一个是有烦躁，一个是有口渴。石膏用于清解阳明里热，这里的烦躁是热烦，口渴是因为热伤津液。在麻杏石膏汤的条文里面还能见到有汗出，所以我们初步可以有一个大概的结论，麻杏石膏汤针对的是温病，而桂枝加厚朴杏子汤证，病人虽然有汗，但是恐怕没有热证的表现，例如舌淡等。

当病人邪热壅肺而咳喘的时候，麻杏石甘汤可大有作为。根据条文，病人外有表证未解，内有邪热造成的咳喘。麻杏石甘汤区区四味药即做到了辛凉宣泄，清肺平喘。但是从药物组成来看的话，这个方剂其实并没有解表的作用，这里看到的有汗和轻微发热因该直接与阳明内热相关，只要阳明内热一去这里的表证就自然平复了。所以此方的针对的重点是辛凉宣泄，清肺平喘。

这个条文相对简单，它针对的症状就是邪热壅肺而咳喘。根据郎中前两天的课程内容来看，麻杏石甘汤可以用于风热犯卫的肺卫咳喘。 关于卫分病的定义，我引用一下课程里面的文字：

卫分病证：微恶风寒、口微渴、舌尖边红、苔薄白、脉浮数。

如果见到卫分病，有咳喘胸闷的，麻杏石膏汤就可以考虑上了。

顺便多提一下金匮里面的一个疑似与麻杏石甘汤相关的条文， 在金匮要略的水气病脉证并治第十四中的条文中提到：
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26．水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风， 无水，虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。浮者，宜杏子汤。

我看的这个版本的金匮要略里面并没有给出杏子汤的药方，有人认为这个杏子汤或许就是麻杏石甘汤。我查询了一下麻杏石甘汤的医案，发现有些病症病人确有风水症状，用之有效，或许麻杏石甘汤和越婢汤还真有一点类似的地方。