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这两天复习到上周郎中的栀子豉汤。在这堂课中，郎中布置了茯苓四逆汤的作业，一看见“四逆汤”俺是头皮一阵发麻，大家可知道少阴证离俺何其远矣？呜呼！% x6 Y! ]: N1 t7 W" U
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茯苓四逆汤的条文简短仅十九字，但是信息量非常之大，先来看看条文是如何说，
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《伤寒论》第69条、发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之。; }( N% D. l% m1 @+ F
茯苓四两；人参一两；附子一枚，生用，去皮，破八片；甘草二两，炙；干姜一两半。右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。
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由于第69条出现在《辨太阳病证并治中》里，这里的“发汗”为太阳病的正治之法。“若下之”在此有两种解释。其一，可能是发汗后太阳表证仍在，医家误用了“下”法而伤了脾阳而造成腹泻和手脚冰凉的问题；其二，可能是发汗不当伤了心阳，同时病人有脾虚因而出现腹泻和四肢不温，效同“下”法故称下之，实际上是误汗。简而言之，这两种误治是既伤了心阳又伤了脾阳，导致病人兼有表虚证和里虚证。
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% {! A/ Q. Z @$ R7 L无论是误汗也好、误下也罢，病人的表证不解，进而出现烦躁的现象。烦躁二字郎中在在上个星期的栀子豉汤（二）中有过详细的分析，烦证为阳伤而燥证为阴伤，体现在病人的津气两失之上，所以烦躁的病机在于病人气分之上的阴阳两虚。
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对于这种表里、阴阳皆虚的证候，仲景给出了茯苓四逆汤方。
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在正式分析方剂之前，先讨论一下伤寒论中的有关表里兼证的有关治则。2 }3 P+ E1 {5 ^: N8 M H4 t
5 e: Y2 E' i" d% f5 I: `: a. ^91、伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
0 C$ }6 P; L6 S, l6 J/ ~2 }' x92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
, v; A7 o# ^' G6 N3 Z8 w372、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻表宜桂枝汤。7 W& j* g; G8 c" Q$ v
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以上三条中可以看出仲景对表里证的治法顺序为先治里证，后治表证。而且非常明确地指出救里用四逆汤，救表宜桂枝汤。因此茯苓四逆汤方的重点在于救里而非攻表。
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5 Z7 c, u7 G7 O& i0 I# q6 |( e从方剂上看，茯苓四逆汤为四逆汤方加上茯苓四两、人参一两。四逆汤为少阴证温阳救逆的主方，这次暂不讨论，主要是看看茯苓和人参在此方剂的作用。按照郎中的说法，古之人参实为今之党参，主要作用是补津液，茯苓自古以来为补脾要药，兼有安定心神的作用，该方剂以茯苓命名，那么茯苓祛烦、人参润躁的目的就很明显了。) @- k0 n' o+ l) W
/ V% I) x& Y) z; I, ?最后总结一下，第69条的辨证点为病人同时有太阳表证和里证，兼有烦躁的证候。其病机为病人有阴阳两虚。 |
发表于 2014-2-27 12:10
发表于 2014-2-27 13:30
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