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年龄: 1性别: 身高: 体重: 1种族:1 \# W2 m. A% V6 m4 V' y2 T& m
: e$ a2 A. c; U! B4 ?一、寒热 % a" t- y9 [1 e
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恶寒?发热?同时恶寒同时发热?恶寒重?发热重?几时发热?几时恶寒?恶风?
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一日摸着身体热,自己觉得鼻子出热气。; O# B t+ P' m# k, r
' l5 N2 T6 E* b3 s1 g二、汗 . K% y: _* J4 l/ e& t0 m) n# E5 O
额头皮肤干?脸上摸上去没油滑感?脸上有油感?有汗?汗出部位?汗如雨下?汗珠粘身?汗出时间规律?无汗?一直高热无汗?
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皮肤有油感
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& f5 F2 {3 Q! n3 ]4 W4 _. w, X- x三、口渴 1 v6 B* i+ d# c/ y4 M( F. u1 t$ ]
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嘴皮干裂起皮屑?嘴皮有竖纹?唇色暗红?唇色鲜红?渴欲饮水?大渴大饮?渴但不欲饮水?饮冷?饮热?喝热汤舒服还是拒绝?咽痛?咽肿?声哑?
. l _# E( G% G5 s& B+ w% g嘴皮有点干,喝冷水,
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四、小便 , [3 Z9 S ]9 g2 Q9 U& [
色黄赤?色微黄?色如酱?色清如水?味骚?小便不通?小便痛?小便畅?小便过频?尿道口热灼?尿道口寒凉? 遗尿?比平时多?比平时少?
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微黄
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$ \9 {- C/ x6 @五、大便 ( P" x4 l- v, J$ o
稀溏?干结?水泻?色青(青绿或墨绿)?色黑?色土黄?便后还想便?肛门热灼?肛门寒凉?便秘?臭味比平时重? 大便失禁?今日几次?r
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# V* i2 a% @% h2 G* M( e' D. h% R今早感
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# Q+ s9 R! k8 G0 s$ F$ a: u1 s1 Q六、口感食欲
+ Q9 W- e" p" d( j# T. l恶心?欲吐?呕吐(吐出物是什么?什么样子,什么色?)?口甜?口苦?口酸?口辣?口咸? 易饿?" d. s5 D& o6 `6 R2 z1 Y9 e6 }9 s( O
一般0 \) ?2 A$ P$ S6 q$ b1 y X# y
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七、痰涕眵睑; A9 K1 \( L( ]. x5 H' [5 S
A、有痰?无痰?痰鸣?痰粘?痰黄?水样痰?易咳出(或易吞下不再马上有)?不易咳出? 1 }" N$ s) d4 f
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有时有痰,色绿,宜咳出( F/ @* k; ?2 d4 P- r' s
3 `7 W8 O5 W" ~$ P# D( q X& h( IB、鼻塞?一个塞?交替塞?睡时塞?醒时塞?一直塞?黄涕?浊涕?水涕? 鼻干?鼻屎干结?鼻血干结?
5 v5 s0 B; ^# ]# J- D& @鼻塞,水涕
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6 X9 r, J6 b4 H1 J/ U3 o! gC、有黄色干硬眼屎?黄色软眼屎?偏白色软眼屎?眼发干?眼白发红?下眼皮肿?上眼皮肿?眼睁怕光不开?昏然睡眼朦胧?# D5 S# g( f. Z/ F
8 P' B* `7 j0 V八、发作规律 (指大多数不适症状的轻重程度,可详细注明是哪种症状有何规律)
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白天重夜里轻?白天轻夜里重?晨起重?傍晚重?午后重?病程多久了? 3 A. I- Q% [; H8 j8 B
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九、咳嗽
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4 |4 F9 L/ |# @3 g6 m7 t3 F+ S! ? ?不咳?带痰?干咳?一天里什么时候重(晨起、午后、黄昏、临睡夜卧、子夜、凌晨四五点)?运动加重?遇冷加重?遇热加重? 3 S L7 E2 x. g
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$ L4 B! ~2 \$ ^3 [十、舌与苔 , H3 Q" \5 J# c
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A、 舌质:舌面干?湿?红?深红?黑?白?淡红?舌底发干? 紫?舌上生疮?7 s/ {" K+ r. T& @ E3 w$ r
! g/ y* p' B9 E( ?3 e3 z# YB、舌苔:厚?薄?白?起粉霜?黄?腻?湿?焦?黑?无?有芒刺?象草莓?
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C、门牙干燥有光泽?门牙干燥无光泽?门牙干燥似枯骨?* E5 {% t% x/ B/ P1 P
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D:牙龈色红?牙龈色淡?牙龈红肿?牙龈生疮?
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十一、其它不适应症状
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痛性(胀痛、刺痛、湿重如裹、钝痛、绵痛不绝、憋着的感觉、时轻时重)?3 Z& |2 e: `! w+ q
3 G+ E" a! ?8 V( |痛的部位(头的哪个位置痛?周身关节哪个关节痛?胸痛?腹痛?腹胀?心窝口堵?心窝口痛?)% M' a/ T3 m1 P1 q! Y. K7 `4 N
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四肢倦怠?四肢水肿?嗜睡?鼾眠?无精神?内心烦燥、起卧不宁?说胡话?神智不清?抽搐?角弓反张?% A9 ~5 j& s3 s5 K2 Z
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